Abordul personalizat în bolile pulmonare presupune ca alergologul și pneumologul să lucreze în echipă, prima conferință interdisciplinară fiind organizată pe 10 februarie. Prof. Ruxandra Ulmeanu vorbește despre impactul cancerului pulmonar și progresele realizate în ultimul timp, despre BPOC și astm și impactul lor social și asupra sănătății publice, dar și despre necesitatea ca fiecare centru de județ să aibă un laborator de bronhoscopie.
Ce ne puteți spune despre evenimentul “Respirația, un numitor comun pentru medicul alergolog și pneumolog”? De ce acest eveniment?
Patologia respiratorie înseamnă de foarte multe ori colaborare interdisciplinară, pentru că din ce în ce mai mult se pune accentul pe medicina personalizată, sau, poate și mai bine spus, medicină stratificată. Înseamnă în mod real că un anume pacient are o anumită boală, și noi nu tratăm o boală, ci un pacient. În general, oamenii sunt niște entități distincte, unice, am putea spune. Și atunci este evident că boala respectivă generic o recunoști, dar, în același timp, pentru a trata pacientul corect, cu boala respectivă, trebuie să afli foarte multe lucruri. Între aceste lucruri o mare parte presupun interferențe cu sfera alergologică, imunologică, cu atât mai mult cu cât însăși această modalitate de abord personalizat presupune particularizarea tratamentului. Dacă mă gândesc numai la ceea ce înseamnă astm bronșic, patologia legată de tusea persistentă, tusea cronică, acestea sunt obligatoriu și fundamental inter-relaționate cu ceea ce cunosc și fac medicii alergologi. Era un lucru firesc să apară această conferință, aflată la prima ediție. De foarte-foarte multe ori există o relație care se creează – fiecare pneumolog trebuie să aibă medicul lui alergolog și invers. E nevoie să afli mai exact punctul de vedere al alergologului, ce-l interesează de la tine, pneumolog, dar și invers.
Tot dvs. ați organizat și prima conferință de cancer pulmonar din România, în 2013.
Putem spune că e cam același lucru, pentru că și acolo, cei care sunt implicați în a diagnostica, trata și mai ales evalua cancerul pulmonar sunt mulți și nu se poate să faci managementul cancerului pulmonar, cel mai rău dintre cancere, fără o asemenea echipă. Înseamnă pneumolog, chirurg toracic, anatomopatolog, oncolog, radiolog – explorarea radiologică înaltă este un pas esențial ca să poți să faci stadializare și apoi tratament.
În tratamentul cancerului pulmonar, cel mai greu dintre cancere, mult timp s-a cam bătut pasul pe loc…
Din fericire în ultima vreme nu se mai bate pasul pe loc. Este cel mai rău dintre cancere – e o evaluare a unuia dintre aparținătorii pacienților mei și mi se pare că sintetizează extrem de adevărat povara cancerului pulmonar. De ce?! Pentru că dintre toate cancerele are mortalitatea cea mai mare, este pe locul întâi, coroborat cu faptul că se diagnostichează foarte târziu. De ce?! Pentru că nu prea are nimic specific, care să ducă timpuriu pacientul la evaluare. Mare parte dintre ei sunt fumători, și atunci consideră normal să tușească și să expectoreze, sunt fenomene prezente în viața lui. Ei vor veni la medic de la sine în momentul în care apar lucruri foarte dramatice – expectorează sânge, sunt răgușiți, îi doare foarte tare, toleranța la efort a scăzut dramatic.
Din cauza asta, peste tot în lume, nu numai în România, trei sferturi dintre cancerele pulmonare se află în stadii inoperabile. Supraviețuirea acestor pacienți la cinci ani este foarte scăzută, pentru acești trei sferturi dintre pacienți e sub 5%. Evident că dacă diagnosticul se pune mult mai precoce – stadiile operabile – supraviețuirea la cinci ani crește până la aproape 40%. Este uluitor de mult, comparativ cu sub 5%.
Ce ne puteți spune despre progresele în cancerul pulmonar?
Sunt legate de tot ceea ce înseamnă particularizarea, apropo de sfera imunologiei sau de sfera mutațiilor oncogenelor, pentru că s-a constatat că în anumite tipuri de cancer – cum ar fi adenocarcinomul, dar nu numai, se pare că toată categoria de cancere non small ar putea să aibă beneficii ample vizavi de terapia țintită – în care după ce ai pus diagnosticul histologic clasic tipizezi acest diagnostic, din punct de vedere al mutațiilor, al oncogenelor, al profilului imunologic, și în funcție de aceste revelații diagnostice medicul oncolog va trata țintit acel tip de cancer pulmonar.
Ce ar trebui să facă medicul de familie, ce rol are el în a ajuta la un diagnostic mai precoce?
Medicii de familie au un rol esențial. Pentru orice pacient cu simptome respiratorii – tuse, expectorație, modificări pe radiografia standard – care persistă mai mult de trei săptămâni în ciuda faptului că pacientul este compliant, e un semnal de alarmă esențial pentru ca pacientul să fie trimis către specialist.
În astmul bronșic, care apare la pacienți tineri și nu e întotdeauna tipic, tratamentul aplicat corect le poate oferi un confort de viață normal. În bronhopneumopatia obstructivă cronică (bronșita obstructivă a fumătorului, BPOC), pacienții, în majoritate fumători, se prezintă destul de târziu, în general când funcția pulmonară este amputată cu mai mult de jumătate, și evoluția bolii în momentul diagnosticului va fi dramatică. BPOC-ul a devenit în ultima vreme principalul factor de risc pentru cancerul pulmonar, chiar înaintea fumatului. Este obligatoriu să evaluezi acești pacienți, iar medicul de familie îi știe, le știe evoluția, dacă trebuie trimiși la specialist și atenție: în BPOC nu poți pune diagnosticul fără a efectua spirometria, pentru că nu există BPOC cu spirometrie normală.
Deci medicul de familie trebuie să rețină acest semnal de alarmă – 3 săptămâni de simptome respiratorii neameliorate.
Pe de o parte, dar pentru BPOC pacientul trebuie trimis la specialist pentru că poate diagnostica mult mai precoce boala la persoanele cu risc – în primul rând, fumătorii cronici, cu tabagism cronic. Pentru cancerul pulmonar, la risc sunt pacienții mari fumători, cu sau fără BPOC, apoi cei cu expuneri profesionale.
Într-adevăr sunt un milion de români cu BPOC? Așa arată statisticile, dar nu sunt cumva exagerate?!
Nu, e foarte adevărat. Probabil că da, pentru că este mult subdiagnosticat, pe lângă că e și tardiv diagnosticat. Sperăm să venim cu date noi, pentru că Societatea Română de Pneumologie (SRP) derulează un proiect de evaluare a prevalenței BPOC, astfel că la sfârșitul anului sau cel târziu la începutul anului viitor vom avea date mai noi privitoare la prevalența în România. Foarte probabil că sunt și mai mulți.
Deci impactul social al bolii este imens și neglijat.
Este neglijat și subevaluat. Foarte mulți pacienți vin foarte târziu și deci costă foarte mult. Sunt exacerbări severe care necesită spitalizare și pentru că de foarte multe ori acești pacienți vor urma tratamentul numai în timpul exacerbării, în spital, poate în următoarea lună. Pacienții cu BPOC sever sunt în vârstă, pensionari, cu o mulțime de comorbidități diagnosticate anterior – diabet, hipertensiune, afecțiuni cardiace, neurologice etc. De multe ori în momentul diagnosticului boala este deja severă – cu funcție respiratorie sub 50% – și necesită tratament zilnic, dar plafonul nu mai permite adăugarea acestui tratament, și atunci primul la care pacientul va renunța este pentru BPOC. Dacă boala ar fi tratată în fiecare zi, așa cum tratezi diabetul, hipertensiunea – cu toate că funcția pulmonară n-are cum să revină la normal – vor scădea foarte mult exacerbările și severitatea lor. Acești pacienți nu mai intră în spital – înseamnă costuri mult mai mici, dar fundamental un confort de viață mult mai bun și prelungirea supraviețuirii.
Pacientul nu-și poate da seama că are BPOC?
Își dă seama când funcția lui pulmonară este în general scăzută sub 50% din normal. Tușește și expectorează, pentru că aceste fenomene inflamatorii de bronșită preced apariția BPOC-ului și cu 10 ani, dar acest lucru face parte din viața lui, mai ales dacă fumează. Cu timpul, faptul că începe să obosească – elementul principal când există BPOC – îl pune pe seama faptului că a îmbătrânit, că s-a-ngrășat, că are probleme la inimă etc. Sesizează, dar din păcate când boala este severă sau foarte severă.
Ați menționat proiectul pentru evaluarea prevalenței BPOC, ce alte proiecte mai aveți la SRP pentru 2018?
Realizările din 2017 arată modul cum toți membrii societății sunt implicați. Aș spune că o particularitate a SRP-ului este faptul că nu sunt numai manifestări mari, ci și medii și mici, în care putem face o evaluare a actului medical la diverse nivele – e esențial să cunoști problemele, succesele și nivelele de interferență și în orașe mici, dar și la nivel național sau regional.
La sfârșitul lunii octombrie vom avea congresul societății, cu participare internațională, la care așteptăm peste 1000 de participanți, care are drept focus plămânii și calitatea aerului. Este un subiect extrem de fierbinte, și sper ca prin conexiuni interdisciplinare să putem vedea care este situația plămânului în contextul general al calității aerului în România și în lume și, mai ales, ce și cum putem face pentru a o îmbunătăți.
SRP-ul a mai schimbat ceva în societatea românească, și mă refer aici la legea fumatului.
SRP-ul s-a implicat foarte mult, și este meritul excepțional al fostului președinte al SRP, prof. Florin Mihălțan. Legea antifumat, care sper din tot sufletul să rămână neschimbată, e într-adevăr un mare succes pentru sănătatea fiecăruia dintre noi. Prof. Mihălțan a știut să facă conexiunile între multiple societăți și asociații de luptă împotriva fumatului și impactul acestuia în societatea românească. Este un lucru meritoriu al SRP.
Mai avem un proiect de evaluare a aderenței la tratament, în colaborare cu Societatea Română de Medicină de Familie, în care în cinci centre din țară au fost cooptați medici de familie care au fost puși la curent cu Ghidurilor actuale în bolile pulmonare, mai ales în astm și BPOC. Au fost dezbătute problemele de aderență la tratament, cu beneficii bilaterale. Au fost totodată întâlniri între specialiști pneumologi și pacienți, aceștia fiind parteneri în relația terapeutică. Tot în baza unor chestionare, dorim să aflăm punctul pacienților de vedere și impactul acestor întâlniri pentru aderență.
Câteva cuvinte și despre bronhologia terapeutică și intervențională, pentru că Dvs. ați introdus aceste metode în România.
Deschizători de drumuri am fost prof. Emilia Crișan și cu mine, în 2003, când am inițiat aceste proceduri în România în urma unor stagii de pregătire în străinătate, între care cel mai important a fost la Gauting, lângă Munchen, în Germania. Ne mândrim că Spitalul “Marius Nasta” e un centru de referință – nu singurul, în acest moment – pentru bronhoscopia intervențională. Un om care face foarte multe în materie de bronhologie intervențională e Dr. Mihai Alexe, președintele secțiunii de bronhologie a SRP. Tehnicile de bronhologie intervențională au evoluat și se fac acum în principalele centre – Iași, Cluj, Timișoara – dar sper ca în timp să fie din ce în ce mai multe.
În bronhoscopia intervențională sunt două direcții fundamentale. Este cea cu virtuți de diagnostic, și aici sunt metode de diagnostic precoce ale leziunilor precanceroase, displazii, cancere in situ, prin metode precum autofluorescența sau bronhoscopia cu filtru îngust, esențiale, și care încep să se facă și în centre din țară, și, în al doilea rând, legat de stadializarea cancerului, vorbim despre bronhoscopia în care se asociază eco-endoscopia, care evaluează ganglionii sau tumorile din mediastin sau din periferia plămânului. Ulterior, transbronșic, acestea pot fi puncționate. Aceste manevre presupun, de cele mai multe ori, bronhoscopie rigidă. Dacă ne gândim la virtuțile terapeutice, stenozele de căi aeriene mari, obstrucțiile prin tumori pot beneficia de tratament endoscopic. De asemenea, se pot face în scop paliativ, pentru că spuneam că trei sferturi din cancere nu pot beneficia de tratament curativ – intervenții chirurgicale. Și atunci, cam la 30% din ceilalți 75% inoperabili este nevoie de manevre paliative de dezobstrucție de căi aeriene mari, în care bronhoscopia rigidă este esențială, cu manevre de electrorezecție, inserție de stenturi, etc. Ai nevoie, pe de o parte, de terapie intensivă, pentru că se lucrează sub anestezie generală, dar și de asistența chirurgilor toracici, mai ales că acești pacienți au o stare generală precară, iar intervenția chirurgului poate fi salutară. Este îmbucurător că bronhoscopia intervențională există, avem încă mari probleme de ordin financiar vizavi de a dezvolta aceste manevre și în alte părți, dar mai ales în a se efectua de rutină.
Nu se decontează? Intervenția, aparatura…
Marea problemă este a consumabilelor, stenturile traheale încă nu se decontează. Și bronhoscopia standard e o mare problemă. Este o investigație fundamentală pentru 95-98% din procesul de diagnostic în patologia respiratorie, și poate numai 25-29% dintre pneumologi o pot efectua. Ar trebui ca fiecare medic pneumolog să poată efectua propriile bronhoscopii, cu un acces mult mai bun și procesul de diagnostic ar fi mai rapid. Mulți dintre pacienții care nu au acces la bronhoscopie în propriul județ de domiciliu sau în propria localitate, merg în locurile în care se poate efectua, și aici intervine suprasolicitarea și uzura personalului medical, pentru că se lucrează la foc continuu. Spitalul “Marius Nasta” face cam 60 -70% din totalul bronhoscopiilor din țară. Vin cazurile extreme, și apoi adresabilitatea e uriașă. Din cele în jur de 10.000 de bronhoscopii pe an, jumătate sunt cancere pulmonare.
Este în primul rând o problemă de dotare, sau de pregătire profesională?
Derivă una din alta. Pentru că în momentul în care ai dotarea, am putea să facem pregătire profesională și în alte centre. Dar esențial este nu atât pregătirea, cât faptul că oamenii, odată pregătiți, trebuie să aibă unde să lucreze, și asta înseamnă nu numai să ai tot ceea ce ține de un laborator de bronhoscopie, dar și anatomopatolog, și servicii de urgență. Noi tot lansăm semnale de alarmă, ar trebui să fie măcar un laborator de bronhoscopie în reședința de județ. Încă nu este.
Cum ați putea caracteriza investigația bronhoscopică în România?
Sunt performanțe deosebite atât în marile centre de bronhoscopie, precum Instit. „Marius Nasta”- București, Cluj, Timișoara, Iași, precum și în fiecare laborator de bronhoscopie existent, pentru că toate echipele medicale din aceste centre practică această investigație cu o fervoare de care putem fi mândri.
