Public şi privat în asigurările de sănătate. Argumente generate de o scurtă analiză comparativă a sistemelor de sănătate din Cehia şi România.

0

Dr. Dan Pereţianu

Preşedinte al Camerei Federative a Medicilor din România (1998-2010). Vicepreşedinte al CFMR/CFSMR, Preşedinte al Departamentului educare, formare şi relaţii cu media, Preşedinte al Camerei Medicilor din Bucureşti – Sindicatul Medicilor „Esculap”

 

Preambul. În ultimul număr al Medica Academica, Raluca Băjenaru face o pertinentă prezentare a sistemului de îngrijiri de sănătate din Cehia. Pentru că în urmă cu câteva luni am făcut şi eu o analiză a modului de finanţare a sistemului din România (vezi tabelul) şi a numărului de acte medicale care se produc în România, m-a atras perspectiva de a pune faţă în faţă modul de organizare cehesc cu cel românesc.

Finanţare. Cifre generale.

Se afirmă că, în Cehia, Asigurările Publice de Sănătate acoperă 76% din cheltuielile cu îngrijirile de sănătate, 7,2% fiind acoperite de Bugetul de Stat şi de Bugetele Locale, 16,2% fiind suportate direct de către pacienţi (0,6% din alte surse). Cu alte cuvinte, sursele publice acoperă 84% din costurile Sistemului de Îngrijiri de Sănătate (SIS) din Cehia.

Spre deosebire, sursele publice în România acoperă aproximativ 72%, în timp ce finanţarea privată este de 28%. Raportul este de mai mult de două ori în favoarea Cehiei: 84/16= 5,25; în România: 72/28= 2,5. Ori, se ştie că finanţarea publică generează mai multă sănătate decât finanţarea privată. Vezi şi recentele afirmaţii ale lui Arnold Relman (Relman, 2012): sistemul american este cel mai scump din lume (finanţarea se face cu 2,7 bilioane de dolari), dar există 50 de milioane de neasiguraţi, iar starea de sănătate nu se compară cu cea din Europa de vest.

În Cehia, o țară cu 10,5 milioane de locuitori, cheltuielile pentru sănătate sunt de 11,65 miliarde de euro, adică 1083 euro/cetăţean. În România, 20 milioane de locuitori generează cheltuieli de 6,8 miliarde de euro, adică 340 euro/cetăţean. Cehii cheltuie pentru sănătate de 3,2 ori mai mult decât românii.

Cehii stau mai bine şi la modul în care privesc importanţa socială a îngrijirilor de sănătate. Ei investesc în sănătate 7,7% din PIB, în timp ce românii doar 6,5% (total surse publice şi private). Raportul este mai echilibrat datorită efortului personal al românilor de a aloca bani pentru sănătatea lor directă, și arată dezinteresul clasei politice de a aloca bani publici pentru sănătate. Și că solidaritatea în România nu există!

Organizarea sistemului. Asigurări publice sau private sau sistem „de stat”?

Odată cu apariţia sistemului de asigurări sociale de sănătate în România, m-am întrebat care este caracteristica sistemului. Este acest sistem public sau privat? Este el „de stat” sau „public”? (Pereţianu, 2004). În articolul d-nei Băjenaru se fac trei afirmaţii interesante despre sistemul din Cehia:

• faptul că în Cehia s-a trecut de la un sistem de stat („Semaşco”) la un sistem cu „libera alegere a asiguratorului”.

• afirmația privind cheltuielile de 74%, care sunt privite ca „asigurări publice”.

• că asigurările de sănătate din Cehia sunt funcţionale prin zece fonduri „autonome, semi-publice”. Sintagma „semipublice” sugerează că sunt, în acelaşi timp, „semi-private”.

Din prezentarea sistemului ceh devine clar că fondurile de asigurări de sănătate (cele zece) sunt alimentate direct de cei 10,5 milioane de cetăţeni. Sistemul ceh nu mai este un sistem „de stat”, dar nici privat, ci numai „semi-public”. Ce să însemne aceste lucruri?! Dilema poate fi rezolvată printr-o mai adecvată privire spre modelele sistemelor de finanţare în sănătate.

Se ştie că sistemele cu finanţare prin taxe şi impozite generale sunt „sisteme de stat”. Ele pot fi organizate ca „sisteme naţionale”, precum în ţările socialiste (Semaşco), Marea Britanie (Beveridge) şi, până în septembrie anul acesta, şi în Spania, sau pot fi „sisteme teritorializate”, precum în ţările scandinave sau în Italia. În cadrul sistemelor prin taxare generală, cuantumul public alocat sănătăţii se face prin decizie politică, prin alocare bugetară.

Această decizie este fie centralizată (Marea Britanie – prin decizia Parlamentului, fiind trecută în legea Bugetului de Stat), fie teritorializată, precum în ţările scandinave sau Italia (la nivel de land și, respectiv, provincie).

Se ştie că sistemele cu finanţare prin asigurări sociale (Bismarck) nu se bazează pe impozitări generale, ci pe taxări specifice sau dinainte specificate (în majoritatea ţărilor aceste impozite se numesc „contribuţii”). Diferenţa faţă de sistemele „de stat” este că suma contribuţiilor, specificată dinainte şi care se duce direct în contul sănătăţii, nu mai e condiţionată de o decizie politică, fie ea naţională sau teritorială. În plus, sumele respective nu trec prin visteria statului, ci ajung direct în conturile asiguratorilor către care fiecare cetăţean doreşte să contribuie.

În acest moment al prezentării trebuie făcute două precizări:

• cum este în România;

• care este diferenţa public/privat.

În România, sistemul așa-zis „de asigurări” este „de asigurări” numai formal, pentru că este denumit așa și pentru că suma datorată este cunoscută dinainte de fiecare. Dar sistemul românesc este unul în care decizia locului de recoltare a sumei, a raportării sumei şi a iniţiativei de a nominaliza suma generală sunt decizii politice. Banii fondului de asigurări se recoltează de stat, în Ministerul de Finanţe, nu la asigurator, precum în Cehia, Germania, Franţa sau Israel. Suma fondului se stabileşte în Ministerul de Finanţe, este discutată în Guvern, iniţiată legislativ şi, în fine, votată în Parlament, ca buget „consolidat” la bugetul naţional.

Sub acest aspect, sistemul de asigurări din România nu este nici public, nici privat, ci este „de stat”. Bugetul este sub aprobarea statului, şi nu a asiguratorilor!

Noul proiect de lege pentru sănătate menţine acest sistem „de stat” în ceea ce priveşte impozitarea pentru sănătate!

Care este diferenţa dintre un sistem cu case publice/ asiguratori publici, semi-publice/ semi-private şi private ?

Totul depinde de pe ce poziţie priveşti către bani. Dacă priveşti dinspre stat, atunci când statul nu participă la fond, fondul este privat. Dacă priveşti dinspre contributor, atunci când fondul este gestionat de o entitate de care nu aparţii, fondul estre privat.

Ce se întâmplă atunci când fiecare contributor ar avea dreptul să decidă asupra fondului, fără amestecul statului (considerat  „publicul”)? Cum se pot considera fondurile care nu sunt dependente de stat, dar în care publicul care participă la ele este gestionarul? Această gestiune se realizează prin Adunări Generale ale Reprezentanţilor, care deleagă drepturi de execuţie unui compartiment direct implicat în contractări şi rezolvarea problemelor curente. Sub acest aspect, fondurile din Cehia, Germania, Franţa sau Israel sunt publice. Ele nu depind de stat. Statul poate contribui la aceste fonduri (lucru care arată că fondul nu aparţine statului!) prin diferite bugete, centralizate sau teritorializate.

Mutualităţile despre care vorbeşte noul proiect de lege sunt fonduri publice, pentru că sunt gestionate de către public. Ele nu sunt private, deşi unii le denumesc aşa, privind de pe poziţia statului (p. 39, Raportul Dialogul Social în UE). Fonduri private sau asiguratori privaţi sunt cei de sub normarea Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor.

Iată de ce unii privesc aceste case de asigurări fie ca publice, fie ca semi-publice. Ele sînt publice prin participarea publicului plătitor la decizii, dar nu sunt de stat. Publicul participant la fond este cel care conduce fondul.

Ele nu sunt nici private pentru că un asigurator privat este cel care conduce un fond la care nu contribuie direct. Asiguratorii privaţi primesc banii de la asiguraţi (în proiectul noii legi a sănătăţii ei vor primi bani de la stat – se va pune în aplicare efectul „umbrăresc”1). Acel asigurator, privat, doar gestionează fonduri la care contribuie „contributorii”!!

Despre coplată

Un paragraf important în articolul despre Cehia se referă la coplată. Înainte de a face comparaţia cu România, câteva considerente principiale.

Coplata în Europa este un sistem folosit în sistemele cu terţ plătitor (minister, case de asigurări) pentru a diminua accesul asiguraţilor către un anumit serviciu care este suprasolicitat sau scump. Baza sistemului este aspectul psihologic al necesităţii de a plăti furnizorul de servicii la momentul accesării serviciului. În plus faţă de taxa pentru sănătate, la accesarea serviciului fiecare este obligat la o plată, de obicei modică, pentru a reduce excesul de prezenţe la un anumit serviciu. S-a arătat că pentru a nu sparge principiul social-democrat al solidarităţii, baza sistemelor occidentale de sănătate, coplata nu poate fi mai mare de 10%.

Coplata este în corelaţie cu nivelul de plată, iar în UE se ţine cont şi de puterea de cumpărare a cetăţenilor. Cu cât puterea de cumpărare este mai mare, coplata este mai mare. De exemplu, în Germania o consultaţie este co-plătită cu 10 euro şi plătită cu 100 de euro. În Franţa o consultaţie este plătită cu 35 de euro şi co-plătită cu 1 euro.

În Cehia, coplata pentru o consultaţie este de 1,2 euro, iar pentru o zi de spitalizare de 2,4 euro. Dacă pacientul stă o săptămână în spital co-plăteşte 16,8 euro.

Cum pot fi extrapolate aceste sume la România, pentru a analiza dacă nivelul de coplată în România este echivalent cu cel din Cehia? Cu datele furnizate în articolul din septembrie, se poate face un raport între cheltuielile publice din sistem şi nivelul de coplată.

În Cehia acest raport este 1,2/ (1083 euro/cetăţean x 76%, adică = 823) pentru o consultaţie. Cu alte cuvinte, raportul între plată şi coplată este de 1,45%o pentru ambulatoriu, iar pentru sistemul spitalicesc este de 14 ori mai mare (2,9%o x 7 zile de spitalizare). Cehul ştie că de la 1 la 14 este o sumă mare. Această „moderare” a fost impusă de numărul mare de spitalizări din Cehia.

În România, după rectificarea proiectului cu coplata din septembrie 2012 (primul proiect, din august, avea cifre de-a dreptul aberante) raportul este, în medie, de 1 euro2 (3-5 lei)/(340 euro/cetăţean x 72%, adică = 245 lei) pentru o consultaţie, adică 4,1. Pentru spital, estimat la 7 zile de spitalizare (coplată totală de 10-50 lei, media 30 lei, adică 6,6 euro), raportul este de 1/6,6.

Aceste rapoarte arată că statul român impune coplăţi excepţional de mari în ambulatoriu faţă de statul ceh. În ambulatoriu, coplata în România este de patru ori mai mare ca în Cehia. În schimb, în spital, lucrurille stau pe dos. Cehii impun coplăţi mari pentru spitale, în ideea de a nu se interna mulţi bolnavi. Statul român sprijină spitalul, pentru că raportul dintre 4,1 şi 6,6 nu este atât de mare precum cel de 1/14 în Cehia. Urmarea va fi că cetăţeanul român nu se va mai duce în ambulatoriu, ci va accesa direct spitalul, pentru că acolo coplata, raportată la plată şi la venit, este mai mică.

Pentru textul integral vezi ediția print Medica Academica, octombrie 2012.

About Author

Medica Academica

Leave A Reply