Vara aceasta s-a desfăşurat la Iaşi, sub patronajul ACCP, conferinţa cu tema „Actualităţi privind Reabilitarea pulmonară şi Ventilaţia mecanică la domiciliu”, care a beneficiat de prezenţa unor personalităţi internaţionale care au relevat aspecte din experienţa proprie. O experienţă interesantă este cea a Centrului de sănătate „West Park Healthcare Center” din Toronto, Canada, fondat în 1904 ca spital de tuberculoză. Locaţia a fost aleasă în afara oraşului, dar acesta s-a extins şi a încorporat şi centrul împreună cu parcul din jur, asemănător sanatoriilor din România.
Conf. Univ. Dr. Paraschiva Postolache
UMF „Grigore T. Popa” Iaşi; Şef Secţie Clinică Recuperare Medicală Respiratorie, Spitalul de Recuperare Iaşi; Coordonator al Grupului de Lucru de Reabilitare Pulmonară al Societăţii Române de Pneumologie; Vice-Preşedinte al Consiliului Regenţilor şi Guvernatorilor Internaţionali al American College of Chest Physicians (ACCP);Regent Internaţional pentru România și Fellow al ACCP;
Dr. Liana Pradan, Pneumolog, Fellow Clinic la Universitatea din Toronto, Canada
Un fost sanatoriu, transformat în spital de reabilitare
Centrul de sănătate, denumit „The Breathing Academy”, are în prezent 487 de paturi pentru reabilitare respiratorie, neurologică şi musculară şi paturi destinate aşa-numitei „complex continue care” pentru pacienţii cronici cu necesităţi crescute de îngrijire, cum sunt cei care utilizează cronic oxigen sau ventilaţia non-invazivă (CPAP sau BiPAP). Centrul de sănătate West Park mai are şi o secţie de tuberculoză (TBC), singura din oraş, pentru cazurile cu rezistenţă la mai multe medicamente tuberculostatice (MDR) şi oferă iniţiere şi instruire în ventilaţia mecanică la domiciliu, fiind considerat centru de excelenţă în Ontario în acest domeniu.
În 2010 spitalul a avut mai mult de 1400 de internări în diferite secţii de reabilitare şi mai mult de 40.000 de vizite în ambulatoriu; deţine şi cea mai mare clinică de spasticitate din Canada, unde pacienţii fac tratamente cu botox.
Un studiu efectuat de specialiştii de la spitalul West Park din Toronto (Characterization of pulmonary rehabilitation programs in Canada in 2005, Dina Brooks, Roger Goldstein et all, Can Respir J 2007 March; 14(2): 87–92) arată că la nivelul anului 2005 existau în Canada 98 de programe de reabilitare pulmonară. 90% dintre pacienţii incluşi în aceste programe aveau BPOC, procent care astăzi a crescut, deoarece orice pacient cu o boală respiratorie cronică, dacă nu are contraindicaţii majore legate de efortul fizic, este recrutat în program. În 2005, reabilitarea pulmonară în spital reprezenta 10% din totalul de programe de reabilitare şi doar 1,2% din populaţia Canadei avea acces la reabilitarea pulmonară.
În Toronto, oraş cu 5,5 milioane de locuitori, există 6 spitale care oferă programe de reabilitare pulmonară în ambulatoriu de 3 ori/săptămână și doar un singur spital, West Park Healthcare Center, care oferă un program complex în spital timp de 6 săptămâni, unul dintre cele mai bune programe din lume. Pacienţii canadieni urmează acest program (in-patient) gratuit, guvernul provincial decontând integral cheltuielile tuturor posesorilor de card de sănătate, dar acestui centru de sănătate din Toronto i se adresează şi bolnavi din Statele Unite ale Americii, Israel şi alte ţări care urmează acest program contra cost.
Reabilitarea pulmonară a fost definită în 2006 de către Comisia reunită a ACCP şi American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ca un program multidisciplinar şi comprehensiv, bazat pe evidenţe clinice, destinat pacienţilor cu boli respiratorii cronice care mai sunt simptomatici, deşi au tratament medicamentos optim, şi care au activitatea fizică diminuată datorită simptomelor respiratorii. Scopul reabilitării pulmonare este să reducă simptomele bolnavului, în special dispneea, să optimizeze statusul său funcţional prin creşterea capacităţii de efort şi să reducă costurile de spitalizare prin stabilizarea aparatului respirator prin metode nefarmacologice.
Reabilitarea pulmonară la Centrul de Sănătate West Park din Toronto începe cu vizita bolnavului trimis de pneumolog sau medicul de familie. Medicul pneumolog specializat în reabilitare pulmonară hotărăşte dacă, în urma anamnezei, a examenului fizic, a interpretării radiografiei pulmonare, a probelor funcţionale respiratorii şi gazelor arteriale, pacientul poate fi inclus în programul de reabilitare. Dacă pacientul este admis, fizioterapeuţii măsoară capacitatea fizică a acestuia prin testul de mers de 6 minute (6MWD) şi-i apreciază gradul de dispnee cu scala Medical Research Council (MRC), administrându-i acestuia şi chestionarele de anxietate şi depresie, precum şi cele de calitate a vieţii (Chronic Respiratory Questionnaire- CRQ).
Bolnavul este înrolat în program după o perioadă de aşteptare de 2 – 4 săptămâni, nefiind acceptaţi bolnavii fumători. Dacă pacientul fumează, acesta este întrebat dacă are intenţia de a întrerupe fumatul şi dacă răspunsul este DA i se păstrează locul timp de 3 luni, perioadă în care acesta va întrerupe fumatul, după care este acceptat în programul de reabilitare.
Programul de reabilitare pulmonară
Programul de reabilitare pulmonară este complex şi constă în:
1. Antrenamentul fizic specializat sub îndrumarea fizioterapeutului.
2. Educaţia pacientului privind anatomia plămânilor și boala sa – manifestările clinice ale bolii de bază şi ale exacerbărilor, tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos, tehnica inhalării medicamentelor, efectele secundare şi adverse ale acestora, etc. – conservarea energiei, utilizarea oxigenului, sexualitate, recunoaşterea acutizărilor şi aplicarea primelor măsuri terapeutice, etc. Pacientul participă la cursuri organizate individual sau în grup.
3. Suportul psihologic, deoarece studiile clinice au evidenţiat că pacienţii dispneici au o incidenţă foarte ridicată a depresiei, atacurilor de panică şi anxietăţii comparativ cu alte boli cronice – „when you can’t breath, nothing matters” (n.red: când nu poți respira, nimic altceva nu mai contează).
4. Intervenţia nutriţională efectuată de dietetician pentru pacienţii caşectici, fiind recunoscut faptul că pacienţii cu emfizem pulmonar sau bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) au o greutate mai mică decât cea normală. În prezent există o mare dispută internaţională despre rolul suplimentelor nutriţionale în BPOC, dar tendinţa este de a recomanda înlocuitori cum ar fi Ensure pentru a aduce un supliment de calorii şi factori nutritivi în meniul acestor pacienţi, care sunt prea dispneici pentru a se mai alimenta corespunzător.
5. Terapia ocupaţională (recreaţională), care constă în jocuri, competiţii, utilizarea consolelor de tip Nintendoo Wii pentru a educa pacienţii să joace golf cu cilindrii de oxigen ori să lucreze în grădină cu aceştia, să gătească fără să se epuizeze şi să nu mai poată respira.
6. O parte importantă a programului de reabilitare pulmonară este consilierea pacienţilor în ceea ce priveşte sfârşitul vieţii, „end-of-life”. Este ştiut faptul că BPOC este o boală cronică, progresivă, cu frecvente exacerbări. De cele mai multe ori pacienţii doresc să ştie care este prognosticul lor, cât mai au de trăit şi cum vor fi ultimele lor săptămâni sau zile de viaţă. Foarte mulţi dintre ei doresc să primească informaţii despre intubaţia şi ventilaţia neinvazivă, ca să decidă în cunoştinţă de cauză dacă doresc sau nu aceste tratamente.
Criterii de eligibilitate în program
Care dintre bolnavii respiratori cronici sunt acceptaţi în programul de reabilitare pulmonară?
În prezent răspunsul este simplu: toţi pacienţii cu afecţiuni pulmonare care au simptome persistente în ciuda terapiei farmacologice optime şi corect administrate şi care, datorită simptomelor respiratorii, au activitatea fizică diminuată.
Criteriile de excludere din programul de reabilitare pulmonară sunt:
1. Demenţa şi orice altă afecţiune care diminuă sever capacitatea intelectuală (accident vascular cerebral, etc.).
2. Bariera de limbă (Toronto este cel mai cosmopolit oraş din lume, unde jumătate din populaţia oraşului este reprezentată de emigranți).
3. Afecţiunile neurologice şi neuro-musculare care nu permit activitatea fizică.
4. Angina pectorală instabilă, infarctul de miocard recent, aritmiile necontrolate, hipertensiunea pulmonară cu tendinţă la sincope.
5. Lipsa de motivaţie a pacientului.
În programul de reabilitare pulmonară de la Centrul de Sănătate West Park din Toronto sunt incluşi pacienţii cu BPOC, fibroză pulmonară, cifo-scolioză, cancer pulmonar, obezitate cu sindrom de hipoventilaţie pulmonară, înainte şi după reducerea volumului pulmonar chirurgical (Lung Volume Reduction Surgery-LVRS) şi pre- şi posttransplantul pulmonar.
Programul este deservit de o echipă multidisciplinară formată din nucleu şi consultant. Nucleul echipei este reprezentat de coordonatorul programului, care este de regulă un fizioterapeut cu masterat în administraţie, medicul pneumolog, care este şi directorul medical al programului, asistente medicale cu vechime în domeniul respirator, terapeut respirator, fizioterapeuţi, terapeuţi ocupaţionali, farmacist clinic. În caz de nevoie se apelează şi la grupul de „consultanți”, care lucrează cu jumătate sau sfert de normă (part-time) sau cu ora (freelancer): psiholog, dietetician, logoped, terapeut recreaţional, asistent social.
Rolul pneumologului în echipa de reabilitare este să examineze bolnavul şi să stabilească dacă există indicaţii sau contraindicaţii pentru reabilitare, să conducă tratamentul farmacologic în timpul celor 6 săptămâni când pacientul este internat în spital şi urmează programul de reabilitare, să trateze eventualele comorbidităţi şi exacerbările care pot surveni în această perioadă, să trimită pacientul la alţi specialişti dacă este nevoie şi să examineze pacientul după terminarea programului de reabilitare (la control).
Rolul fizioterapeutului într-un program de reabilitare pulmonară este foarte complex şi constă în examinarea iniţială a pacientului, determinarea nivelului de activitate fizică prin testele de teren cum ar fi testul de mers de 6 minute, testele cu greutăţi progresive pentru membrele superioare şi inferioare, determinarea necesităţii administrării de oxigen în timpul exerciţiilor fizice, antrenamentele în grup sau individuale. Fizioterapeutul asistă pacientul şi în determinarea scopurilor legate de programul de reabilitare (de exemplu: „să pot să îmi plimb câinele” sau „să pot face duş fără să-mi administrez oxigen”) şi urmăreşte pacientul în timp, la vizitele de control, când îl testează din nou pentru a aprecia capacitatea fizică prin 6MWD şi necesitatea administrării de oxigen suplimentar.
Pe lăngă programul de reabilitare pentru pacienţii internaţi în spital, care este foarte intens, deoarece cuprinde exerciţii şi ore de educaţie zilnică, cinci zile pe săptămână, Centrul West Park oferă şi un program de reabilitare pulmonară de ambulatoriu, printr-o policlinică numită „Spitalul de zi”. Acest program durează 12 săptămâni şi constă în prezentarea bolnavului la Policlinică trei zile pe săptămână (luni, miercuri şi vineri) şi efectuarea de exerciţii în sala de gimnastică a spitalului sub îndrumarea fizioterapeuţilor, combinat cu ore de educaţie în grup sau individual. Acești pacienţi vin şi în afara programului de reabilitare să consulte pneumologul, în cazul în care au o exacerbare. La sfârşitul celor 12 săptămâni, uneori chiar mai mult, în cazul în care pacientul întrerupe programul din motive familiale, pacienţii rămân pentru încă 6-9-12 luni în programul de întreţinere (Maintenance Program); pot utiliza sala de gimnastică a spitalului gratuit dar nu mai beneficiază de orele de educaţie. Remarcabil este că pacienţii „absolvenţi” ai programelor de reabilitare de la Centrul West Park continuă să se întâlnească la spital de ani şi ani de zile, s-au organizat într-un grup, au legat prietenii şi continuă să utilizeze facilităţile spitalului, fiind recunoscuți în prezent de „Lung Association” (n.red: Asociația Plămânilor).
Pentru textul integral vezi ediția print Medica Academica, Septembrie 2012.
