Finanţarea sănătăţii este una din cele patru componente esenţiale ale sistemului de sănătate, celelalte trei fiind: stewardship-ul, generarea resurselor şi furnizarea de servicii. Aspectul economico-financiar este o componentă importantă a calităţii sistemului de sănătate (tabel) privind siguranţa financiară oferită de sistem şi calitatea economică a acestuia.
Datorită acestor aspecte deosebit de complexe, există numeroase instituţii naţionale şi internaţionale care se ocupă exclusiv de aceste probleme. Aceste organizaţii au publicat numeroase studii dedicate, care pot oferi soluţii viabile şi sistemului nostru de sănătate, aflat practic într-o criză financiară continuă.
Dimensiunile multiple ale calității sistemului de sănătate
1. Calitatea clinică a sistemului
2. Calitatea epidemiologică
3. Etica distributivă
4. Încrederea pacientului în integritatea sistemului
5. Capacitatea sistemului de a proteja confidenţialitatea
6. Libertatea de alegere
7. Calitatea economică a sistemului
8. Siguranţa financiară oferită de sistem
9. Povara birocratică impusă de sistem pacienţilor şi furnizorilor
10. Dotările sistemului
Reforma finanţării este o componentă importantă a reformei sistemelor de sănătate, dar este numai una din componente. Reducerea reformei numai la această componentă constituie o eroare cu consecinţe grave. Pentru a înţelege acest lucru trebuie spus că strategiile de reformă afectează nu numai finanţarea, ci şi producţia şi alocarea serviciilor de sănătate.
Aplicarea teoriei economice la sistemele de sănătate le poate împărţi după două modele conceptuale:
1. Sistemul de sănătate cu două componente: producţia (care cuprinde şi alocarea), compusă din instituţiile prestatoare, şi finanţarea, compusă din cei ce cumpără îngrijirile.
2. Sistemul de sănătate cu trei componente:
a) finanţarea (cum sunt colectaţi banii),
b) producţia (cum sunt cheltuiţi banii),
c) alocarea (distribuţia fondurilor către furnizori).
Cercetările instituţiilor dedicate și menţionate anterior au demonstrat că reforma finanţării fără reforma producţiei şi a alocării de servicii medicale este puţin probabil să aibă succes, şi chiar poate conduce la eşec.
S-a dovedit astfel că aplicarea neadecvată a teoriei economice la producţia unui bun social complex, cum este îngrijirea sănătăţii, poate avea consecinţe financiare, medicale şi sociale contraproductive.
Toate ţările în curs de dezvoltare se confruntă cu trei probleme politice majore:
1. Cum să mobilizeze fonduri suficiente pentru a finanţa serviciile medicale;
2. Cum să aloce aceste fonduri şi să organizeze furnizarea de servicii pentru a produce cele mai mari beneficii în starea de sănătate a unui număr cât mai mare de oameni;
3. Cum să limiteze costul îngrijirilor medicale.
Creşterea costurilor îngrijirilor medicale e un fenomen observat la scară mondială, fiind determinat de dezvoltarea unor tehnologii moderne şi scumpe, medicamente noi, schimbări demografice şi epidemiologice – îmbătrânirea populaţiei, boli infecţioase şi parazitare în mediul rural şi boli cronice în mediul urban.
De aceea, obiectivele politice urmărite de mai toate statele constau în:
– acces universal şi egal la îngrijiri de sănătate de calitate rezonabilă;
– menţinerea cheltuielilor pentru sănătate la un nivel acceptabil;
– utilizarea eficientă a resurselor.
Strategia de finanţare este un mijloc de a atinge obiectivele reformei. Fiecare opţiune de finanţare are puncte forte şi puncte slabe, şi de aceea trebuie aleasă cea mai potrivită variantă, în corelație cu scopurile urmărite şi cu circumstanţele particulare în care este aplicată.
Există două modele fundamentale pentru plata îngrijirilor medicale: modelul bilateral şi modelul trilateral (schema A şi, res-pectiv, schema B).
În modul trilateral (terţ plătitor) organizaţia finanţatoare are un dublu rol: colectarea fondurilor şi plata serviciilor. Ea stabilește cine are acces la sistemul de îngrijiri şi alocarea resurselor (ce servicii sunt asigurate). Se stabilesc criteriile de plată a serviciilor: buget global, plată per serviciu, pe zi, pe internare, DRG, capitaţie etc. Sistemul de plată poate influenţa accesul, eficienţa şi calitatea serviciilor.
Atât finanţarea prin asigurări cât şi cea prin taxe reduc presiunea economică atât asupra pacientului, cât şi asupra furnizorului, permiţând escaladarea costurilor. În cazul finanţării prin asigurări (private sau sociale) Ministerul Sănătăţii are o influenţă limitată asupra alocării resurselor.
Problema asigurărilor de sănătate
Ţările central şi est-europene au fost puse după 1989 în faţa unor restricţii bugetare agravate de creşterea costurilor pentru sănătate (importuri de medicamente şi echipamente etc.) pe care au încercat să le rezolve prin introducerea asigurărilor sociale de sănătate. Această soluţie mult lăudată nu a reuşit să mobilizeze suficiente resurse, sau, dacă a reuşit iniţial, nu a putut susţine acest lucru pe termen lung. Și asta din două motive:
1. Asigurările de sănătate au înlocuit, şi nu suplimentat, sursele de finanţare a sănătăţii;
2. Criza economică, creşterea şomajului şi munca la negru au erodat baza de colectare a contribuţiilor (în unele ţări există un număr mare de pensionari şi populaţie rurală care aduc o contribuţie redusă la fondul de asigurări).
Ca înlocuitor al bugetului de stat, asigurările nu reprezintă un panaceu ca sursă de finanţare. Au fost situaţii când fondul de asigurări a devenit falimentar, fiind nevoie de intervenţia bugetului de stat.
În unele ţări a apărut colapsul în colectarea fondurilor, cu efect devastator asupra echităţii şi calităţii îngrijirilor medicale. S-a neglijat faptul ca ţările central şi est-europene aveau de facto un sistem de asigurări prin finanţarea publică a sănătăţii, şi ar fi trebuit să amâne instalarea noilor tipuri de asigurări până după efectuarea unor reforme mai urgente şi după o perioadă de pregătire pentru introducerea asigurărilor – prin sistem informaţional, evaluarea calităţii şi a costurilor etc. Din păcate, la noi, chiar după introducerea unor sisteme informatice, nici până în prezent furnizorii de servicii (spitale etc.) nu au mijloace de evaluare a costurilor reale şi a calităţii serviciilor furnizate.
Pe de altă parte, s-a arătat că introducerea asigurărilor duce la cheltuieli tranzacţionale importante datorită relaţiilor bazate pe contract, care pot depăşi surplusul de fonduri colectate. Deci, scurtcircuitarea Ministerului de Finanţe, deşi pe hârtie aduce mai mulţi bani în sănătate, de fapt aceştia sunt cheltuiţi de sistemul birocratic necesar. Când a fost adoptat sistemul de asigurări de sănătate de tip Bismark nu s-a ţinut seama de aceste aspecte, deşi chiar personalităţi din Germania au avertizat atunci asupra deficienţelor sistemului şi asupra numeroaselor aspecte negative cu care se confruntau.
Introducerea noilor sisteme de finanţare s-a făcut într-o perioadă scurtă, fără pregătire corespunzătoare şi în condiţii nefavorabile unor schimbări rapide: economii slabe sau în criză, guverne instabile, infrastructură instituţională neadecvată.
Asigurările se bazează pe conceptul de “solidaritate“, ale cărui origini se află în concepţia religioasă de justiţie socială a protestanţilor şi catolicilor, în ideile marxist-socialiste şi chiar în conceptul libertarian al Contractului social. În Europa termenul este rezervat sistemelor de sănătate care sunt proiectate să reducă inegalităţile legate de sănătate. Conform acestei concepţii, contribuţia financiară a asiguratului nu depinde de starea anterioară a sănătăţii lui, ci este legată de posibilitatea lui de plată. Serviciul se acordă nu în funcţie de posibilitatea de plată ci după “nevoi“, deşi acesta este un termen vag şi multidimensional.
În ţările în care există o singură agenţie de asigurări pentru îngrijiri medicale nu va exista competiţie. Acelaşi lucru se întâmplă dacă există mai multe agenţii, dar individul nu are posibilitatea de a alege între ele. În sistemele cu asigurări private de sănătate va fi un conflict “natural“ între solidaritate şi competiţie, acestea căutând să atragă persoanele cu risc bun. În opinia mai multor cunoscuţi analişti, mecanismele pieţei creează în mod inevitabil condiţii în care populaţia vulnerabilă – în special cei mai puţin înstăriţi – nu va primi acces egal la serviciile de calitate.
Introducerea mecanismelor pieţei în finanţarea sistemelor de sănătate, incluzând contribuabilii individuali sau asociaţii colective cu companii private de asigurări concurente, a fost criticată ca fiind contraproductivă din punct de vedere economic, clinic şi social.
Asigurările private de sănătate
În multe ţări, inclusiv în Statele Unite, planurile/ organizaţiile de asigurări de sănătate sunt conduse într-un mod care corodează solidaritatea socială. Acest lucru se întâmplă din cauză că baza de plată de la familiile individuale către companiile de asigurări ia de obicei forma unor prime de asigurare ajustate la risc, care reflectă starea de sănătate a individului.
În cadrul unui astfel de sistem, bolnavii cronici (atunci când, în cel mai bun caz, reuşesc să aibă acces la asigurare) trebuie să plătească pentru asigurare mai mult decât persoanele sănătoase. Acest lucru încalcă principiul solidarităţii în ambele sale accepţiuni: punerea în comun a riscurilor şi reducerea inegalităţilor legate de sănătate.
În mod normal, pe pieţele asigurărilor de sănătate private există concurenţă între cei care le oferă. Chiar atunci când primele sunt ajustate la risc, concurenţa între companiile de asigurări se concentrează tot asupra identificării riscurilor bune şi a încercării de a le atrage pe acestea, mai degrabă decât asupra simplei competiţii de preţ pe piaţă. Printr-un proces cunoscut sub numele de “selecţie adversă”, indivizii care se consideră cu un risc bun tind să nu aleagă planurile de asigurare ale căror prime costă suficient de mult pentru a acoperi riscurile rele. Drept urmare, se creşte preţul primelor pentru “riscurile rele mărturisite”, care trebuie să rămână în fondul comun. Companiile de asigurări care nu încearcă să identifice riscurile bune şi care oferă prime mai scăzute s-ar putea găsi în situaţia de a atrage riscurile rele, fiind astfel eliminate de pe piaţă.
Piaţa serviciilor de sănătate şi asigurări prezintă numeroase imperfecţiuni informaţionale şi structurale:
1. Consumatorii deleagă deciziile asupra îngrijirii sănătăţii, inclusiv în utilizarea tehnologiilor moderne, către furnizori. Aceştia domină deciziile asupra consumului, şi de aceea “stimulentele” faţă de furnizori sunt cruciale.
2. Asigurările scad sensibilitatea faţă de costul serviciilor medicale atât a consumatorilor, cât şi a furnizorilor, existând chiar stimulente pentru creşterea consumului. Se apreciază că aproximativ 10% din populaţia asigurată consumă 70% din fondurile colectate.
3. Furnizorii, prin pregătirea lor, oferă îngrijiri medicale indiferent de costul acestora. Aceste servicii sunt oferite fie din motive profesionale, fie datorită unor stimulente financiare.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Aprilie 2011
