Introducerea în chirurgie a unei noi tehnologii ce are la bază noi principii de funcţionare suscită interes, dar şi controverse. Este ceea ce se întâmplă, de peste 20 de ani, cu sistemele robotice. Dacă la începuturile chirurgiei robotice primele modele (ROBODOC, PUMA 560, PROBOT, ARTEMIS, MONA) şi-au făcut simţită prezenţa, dar n-au reuşit să se impună. Astăzi asistăm la o adevărată revoluţie în domeniu. Într-un singur an, numărul sistemelor robotice DaVinci vândute în lume aproape s-a dublat.
Tot într-un singur an, procentul prostatectomiilor radicale abordate robotic a crescut simţitor: în SUA, în 2006, se realizau robotic 42% dintre prostatectomiile radicale, iar în 2007 se efectuau, printr-un acelaşi abord, 60%. Companiile specializate în tehnologie medicală promit din ce în ce mai multe alternative la sistemele de astăzi, de multe ori discutându-se despre micro și nanoroboţi.
Într-un astfel de context este normal ca lumea medicală să ia în discuţie robotul sub toate aspectele lui, de la utilitatea sa în chirurgie, la relaţia cu omul, până la aspectele etice şi chiar financiare. O astfel de dezbatere se desfășoară în plan ştiinţific, în reviste şi la congresele de specialitate, dar şi social, în discuţiile neoficiale din interiorul tagmei, şi se soldează adesea şi cu câteva mituri. Am colecționat o serie de astfel de mituri care se referă doar la sistemele Da Vinci, singurele disponibile pe piaţă în acest moment. Ce este mit și ce este realitate în percepția actuală asupra sistemelor robotice?
Robotul este o maşinărie şi, ca orice maşinărie, poate da erori grave ce pun în pericol viaţa umană
Aceasta este, probabil, prima precauţie care se ia faţă de sistemele robotice. Din fericire, este una falsă. Sistemele robotice chirurgicale au fost concepute în aşa fel încât să evite situaţiile cu potenţial letal pentru pacienţi. Prima măsură de securitate este capacitatea de funcţionare a robotului în condiţii de pană de electricitate, printr-un sistem ce oferă medicilor cinci minute pentru retragerea instrumentelor şi andocarea aparatului.
Al doilea grup de măsuri de securitate se referă la sistemele de autoblocare a aparatului (spre exemplu, braţele robotice se autoblochează în momentul în care chirugul nu mai este aşezat la ecranul consolei) şi de semnalizare a erorilor prin mesaje text, sunet şi coduri de culori. Al treilea set de măsuri priveşte antrenarea echipei chirurgicale, care cunoaşte detaliat modul de manipulare a aparatului (inserţia şi extragerea instrumentelor, deblocarea, soluţionarea erorilor simple, secvenţa corectă a gesturilor în caz de urgenţe chirurgicale sau administrative – conversii la laparotomii, întreruperea curentului electric etc.).
În sfârşit, alt gen de măsuri de siguranţă îl constituie prezenţa în sală a reprezentantului firmei care soluționează eventuale erori sau poate solicita ajutorul inginerilor specializaţi în cel mai scurt timp posibil. Pentru toate comenzile automate există posibilitatea de acţionare manuală. Aşadar, erorile grave au fost în mare parte prevăzute şi pot fi prevenite sau evitate.
De la introducerea robotului, talentul şi priceperea chirurgului nu mai contează, deoarece robotul efectueaza operaţia singur
Robotul nu operează singur, el este un sistem de tip master-slave, adică mişcările sale sunt dictate de către medicul aşezat la consolă, prin intermediul unor joystickuri. Robotul nu este un aparat care poate fi programat să efectueze standardizat o operaţie (de exemplu, o colectomie), ci este o interfaţă, un instrument perfecţionat ce poate realiza mişcări foarte fine, pe care chirurgul îl manipulează. Modul în care un chirurg operează cu ajutorul robotului are la bază experienţa sa în laparoscopie, familiaritatea cu timpii operatori, cunoaşterea anatomiei şi orientarea în plagă chiar în condiţiile unei modalităţi diferite de vizualizare a structurilor anatomice. De asemenea, deşi suplineşte o parte din personalul uman (de exemplu, cameramanul), chirurgia robotică necesită ajutoare antrenate în chirurgia laparoscopică şi familiarizate cu această tehnologie.
Medicii care ajută nu numai că trebuie să ajusteze sistemul, prin andocarea robotului, să insereze şi să schimbe instrumentele robotului, dar trebuie să fie capabili să aducă instrumentele laparoscopice de ajutor până în câmpul de lucru, să manipuleze ţesuturi delicate şi să aplice instrumentele de hemostază (de exemplu, clipuri sau ligaturi). Timpii operatori în chirurgia robotică depind destul de mult de eficienţa ajutoarelor.
Nu numai că sistemul este scump, dar este costisitor şi ineficient să formezi oameni în chirurgia robotică
Într-adevăr, achiziţionarea unui sistem robotic reprezintă o investiţie importantă, similară cu achiziţionarea unui RMN. Însă antrenarea, acreditarea şi perfecţionarea personalului pentru utilizarea robotului se fac în cadrul contractului de achiziţionare. În general, personalul selecţionat are deja un grad de experienţă în chirurgia minim-invazivă.
Studiile au aratat că, pentru chirurgii experimentaţi, familiarizarea cu chirurgia laparoscopică este necesară pentru deprinderea chirurgiei robotice, însă medicii tineri, în curs de formare, deprind mai uşor chirurgia robotică decât pe cea laparoscopică. Odată implementat sistemul robotic, el poate fi utilizat pentru instruirea mai multor chirurgi din centrul respectiv. Funcţia educațională este facilitată de monitorul ce permite ghidarea în timp real a chirurgului aflat la consolă de către un chirurg mai experimentat, aflat în sala de operaţie, prin marcarea unor repere pe ecranul din sală, ce pot fi vizualizate de către operator pe ecranul de la consolă. Sistemul de telestrație se numește Tile Pro. Cu robotul, medicii parcurg mai repede curbele de învăţare pentru intervenţiile minimal-invazive.
Robotul este util doar în efectuarea prostatectomiilor radical, dar nu aduce nimic nou în alte tipuri de intervenţii
Sistemul Da Vinci a fost aprobat de către FDA pentru chirurgia generală în 2000, pentru urologie în 2001 şi pentru ginecologie în 2005, dar s-a consacrat datorită prostatectomiilor radicale robotice, în care este considerat gold-standard. Prin consensul SAGES-MIRA 2008 s-a evidenţiat utilitatea sistemelor robotice în chirurgia de joncţiune esogastrică, în special în tratamentul herniilor hiatale şi achalaziilor, în chirurgia suprarenaliană, în cea a colonului şi a rectului.
Numeroase review-uri au subliniat rolul robotului în chirurgia ginecologică sau în cea toracică, iar în 2009 s-a publicat un consens internaţional în privinţa importanţei robotului în chirurgia pelvisului. Se publică, în continuare, articole de tehnici chirurgicale ce descriu noi tipuri de intervenţii robotice. În experienţa Centrului de Boli Digestive şi Transplant Hepatic, Fundeni, robotul şi-a dovedit utilitatea în tratamentul afecţiunilor de joncţiune esogastrică (hernii hiatale, achalazii, neoplasme esofagiene), în chirurgia stomacului (tumori maligne şi benigne), în chirurgia ficatului (în efectuarea rezecţiilor marginale şi a bisegmentectomiilor II-III şi V-VI), în chirurgia splinei (în special în cazurile complicate, precum splenectomiile subtotale sau splenectomiile la pacienţi cirotici), în chirurgia pancreasului (pentru pancreatectomiile distale), în chirurgia colonului şi a rectului, în chirurgia ginecologică (pentru neoplazii de col și corp uterin ori pentru fibromul uterin), în chirurgia toracică (în special pentru timectomii și tiroidectomii).
Pentru pacienţii cu afecţiuni oncologice nu este recomandabilă utilizarea robotului
Nici acest mit nu se dovedeşte adevărat. Dimpotrivă, robotul face abordabile minimal-invaziv cazuri oncologice ce nu ar fi putut fi operate laparoscopic. Vârful rotator al instrumentelor EndoWrist face posibilă limfodisecţia, disecţia vaselor cu evidenţierea ramificaţiilor vasculare, ligaturarea vaselor la origine sau suturarea tranşelor şi efectuarea anastomozelor.
Într-adevăr, nu există încă studii la distanţă care să compare supravieţuirea după intervenţiile robotice, cu cele laparoscopice şi, respectiv, deschise. Există însă numeroase studii care compară numărul de ganglioni prelevaţi. Boggess, unul dintre cei mai fervenţi utilizatori ai roboticii în chirurgia ginecologică, indica un număr semnificativ mai mare de ganglioni prelevaţi în cancerul de col uterin, prin abord robotic, faţă de alte tipuri de abord.
Chirurgia robotică nu este cost-eficientă, costurile fiind o povară grea asupra sistemelor de sănătate
Dacă pentru centrele cu un număr mic de cazuri efectuate pe an această afirmaţie ar putea fi corectă, pentru centrele cu un număr mare de cazuri ea a fost demonstrată ca incorectă. În general, cei ce susţin lipsa de cost-eficienţă a tehnologiei iau în calcul doar cheltuielile directe, dar nu şi scăderea zilelor de spitalizare, scăderea numărului de complicaţii, întoarcerea mai rapidă a pacientului la activităţile profesionale. Studii americane au demonstrat că într-un serviciu cu un număr suficient de cazuri, costurile chirurgiei robotice în cancerul de col uterin sunt doar cu 800$ mai mari faţă de intervențiile laparoscopice şi cu 1500$ mai scăzute faţă de chirurgia deschisă.
Un alt studiu, efectuat de această dată într-un serviciu de urologie, a arătat că pentru ca un sistem robotic să fie cost-eficient, trebuie să se înregistreze minim 80 de prostatectomii radicale robotice pe an, în timp ce un urolog de nivel mediu are în jur de 30 de prostatectomii radicale pe an. Aşadar, roboţii devin eficienţi în instituţiile unde minimum trei urologi şi-au însuşit principiile prostatectomiei radicale robotice sau în instituţiile unde un singur chirurg poate acoperi volumul necesar de cazuri. Pe măsură ce creşte popularitatea acestei tehnologii, vor apărea studii noi care să ia în discuţie aspectele financiare şi, probabil, să înlăture definitiv şi acest mit.
Pentru toţi cei care au probat-o, robotica reprezintă promisiunea unui altfel de viitor al chirurgiei: un viitor în care intervenţiile se vor realiza mai precis, mai standardizat, mai performant, fără a fi influenţate de oboseala acumulată de către chirurg, în care rata complicaţiilor va fi minimă, iar recuperarea va fi rapidă, în care localizarea leziunii prin suprapunerea imagisticii cu imaginea intraoperatorie nu va fi o utopie, ci o realitate cotidiană.
Pentru ca un astfel de mâine să fie posibil, astăzi trebuie să avem disponibilitate în faţa acestei noi tehnologii, fără ca entuziasmul să depăşească precauţia. Publicarea celor două consensuri internaţionale în privinţa roboticii aduce câteva argumente în plus pentru chirurgia robotică şi ne încurajează să aşteptăm cu optimism momentul în care vom analiza rezultatele la distanţă.
Dr. Olivia Sgarbură, Institutul de Boli Digestive și Transplant Hepatic Fundeni
Prof. Dr. Irinel Popescu, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila˝, București
