Rolul medicului de familie în diagnosticul precoce al BII pediatrice: importanța anamnezei minuțioase și a examenului obiectiv complet

Dr. Cristina Becheanu

medic primar pediatru, supraspecializare gastroenterologie pediatrică, Sp. “Gr. Alexandrescu”, București

doctor în medicină, șef de lucrări UMF “Carol Davila”

Dr Iulia Tincu

medic specialist pediatru

Introducere

Localizarea, evoluția și răspunsul la terapie al BII pediatrice depinde de vârsta pacientului. Instalarea inflamației intestinale în perioada copilăriei determină afectarea creșterii și dezvoltării. Având în vedere consecințele grave pe care BII le are asupra evoluției, este esențial un diagnostic precoce și cât mai exact în cazul populației pediatrice. Întârzierea procesului de încadrare și stadializare corectă a bolii reprezintă o problemă importantă, deși există recomandarea potrivit căreia inițierea investigațiilor trebuie realizată imediat după ce apare suspiciunea anamnestică și clinică de boală. Diagnosticul este realizat cu o întârziere medie de 7-11 luni pentru boala Crohn și de 5-8 luni pentru colita ulcerativă, iar pentru colita nedeterminată acest interval este mai mare de 12 luni (14 luni).^1,2

Populația pediatrică cu BII este caracterizată de o formă mai agresivă de boală comparativ cu adultul, având o evoluție marcată frecvent de complicații.³ În mod caracteristic, copii au, la momentul prezentării, o activitate moderat-severă a bolii⁴ și un procent de până la 37% dintre pacienți au o formă de boală extinsă (pancolită).^1,5

Anamneza

În cazul unui pacient cu simptome ce pot fi atribuite unei boli inflamatorii intestinale, trebuie să avem în vedere vârsta la momentul diagnosticului, precum și severitatea manifestărilor clinice, pentru a putea diferenția între o boală inflamatorie intestinală cu manifestări tipice și un caz clinic sever (posibil în cazul unei afecțiuni monogenice, cu un fenotip sever caracterizat de o rezistență crescută la tratament).

Bolile monogenice rare care afectează funcția imunologică și epitelială a intestinului determină boala inflamatorie intestinală cu debut foarte precoce (VEOIBD) și fenotipuri cu severitatea ridicată. Această entitate cuprinde subiecții diagnosticați cu BII înainte de vârsta de 6 ani, clasificarea în funcție de vârstă făcând referire la nou-născuți, sugari, copilul mic și preșcolar.⁶ Formula mnemotehnică pentru a semnala prezența VEOIBD este YOUNG AGE MATTERS MOST (YOUNG AGE – debut la vârstă mică, M – multiple consanghinități (Multiple family members and consanguinity), A – autoimunitate (Autoimmunity), T – eșecul creșterii (Thriving failure), T – eșecul tratamentului convențional (Treatment with conventional medication fails), E – afectare endocrinologică (Endocrine concerns), R – infecții recurente/ febră neexplicată (Recurrent infections/ unexplained fever), S – boală perianală severă (Severe perianal desease), M – sindrom de activare macrofagică sau limfohistiocitoza hemofagocitică (Macrophage activation syndrome and hemophagocytic lymphohistiocytosis), O – obstrucție sau atrezie intestinală (Obstruction and atresia of intestine), S – leziuni ale pielii/ anomalii dentare/ anomalii fanere (Skin lesions and dental and hair abnormalities), T – tumori (Tumors).⁷

Particularitatea acestor cazuri este legată de prezența elementelor de autoimunitate, întâlnite cu o frecvență ridicată, infiltratele limfoide fiind dominante.⁸ Acești pacienți au manifestări de pancolită, anumite subgrupe dezvoltă ulterior boala perianală ulcerativă succesivă, cu o rezistență crescută la tratament, având istoric de BII la rudele de gradul I și o rată ridicată a mortalității.⁹ Ghidurile recente de management și diagnostic al BII pentru această grupă de vârstă¹⁰ evidențiază faptul că de obicei coexistă cu o imunodeficiență primară subiacentă. Un subgrup cu debut extrem de precoce, la vârstă neonatală, a fost descris cu manifestări încă din primele 27 de zile de viață.⁹

De la vârsta de 7 ani se înregistrează o creștere a frecvenței pacienților diagnosticați cu BII poligenică convențională, în special boala Crohn. Ca și la adult, forma de prezentare a BII trebuie evaluată în raport cu localizarea și gradul de extindere a inflamației.¹⁰

Forma cea mai frecventă de prezentare în colita ulcerativă este reprezentată de scădere ponderală, sângerare rectală, diaree și durere abdominală, în timp ce boala Crohn include mai ales un debut insidios cu durere abdominală și pierdere ponderală.^10,11

Elemente generale sugestive pentru inflamația intestinală:

– Durere abdominală

– Frecvența scaunelor

– Prezența/absența sângelui în scaun

– Febra

– Pierderea ponderală.

Elemente suplimentare pentru a evalua manifestările extra-intestinale ale bolii:

– Leziuni cutanate (sugestive pentru eritem nodos, pioderma gangrenosum)

– Modificări de culoare a pielii/ prurit (sugestive pentru o afectare hepatică precum colangita sclerozantă primară sau hepatita autoimună)

– Artrită sau artralgii

– Modificări de vedere (sugestive pentru episclerită sau uveită).

Informațiile despre aspectul scaunelor sunt extrem de valoroase și se recomandă utilizarea scalei Bristol pentru o descriere cât mai obiectivă, care va ajuta medicul în depistarea elementelor patologice care de multe ori nu sunt semnalate de familie sau pot trece neobservate.(Figura 1)

De asemenea, o anamneză a alimentației, insistându-se asupra modificării apetitului sau a preferințelor alimentare, va putea face diferența între o scădere ponderală sau stagnare ponderală apărută în cadrul bolii și o dietă restrictivă în cazul adolescenților în cadrul unei cure de slăbire.

O atenție deosebită trebuie acordată informațiilor legate de antecedentele heredocolaterale: prezența în familie la rude de gradul I, II a bolilor autoimune, a patologiei oncologice, a bolilor severe ale tubului digestiv: frați decedați la vârstă mică, cosanghinitate. Se va realiza un istoric corect al vaccinărilor și al bolilor eruptive la pacientul aflat în momentul suspiciunii unei BII, deoarece terapia care se impune în cazul confirmării diagnosticului poate include agenți biologici sau tratamente cu efect imunosupresor.

Semne clinice

Medicii implicați în evaluarea inițială a pacienților cu simptome gastro-intestinale trebuie să considere diagnosticul de boală inflamatorie intestinală la subiecții cu manifestări sugestive pentru inflamația cronică a tractului gastro-intestinal.

În multe cazuri, prezentarea clinică pentru colita ulcerativă și boala Crohn poate fi similară. Diareea și durerea abdominală sunt prezente în 50-90% din pacienți pentru ambele afecțiuni.¹ Sângerarea rectală este mai frecventă în cazul colitei ulcerative (50-90%) decât în boala Crohn (15-60%). Febra nu este un simptom care diferențiază pacienții cu cele două afecțiuni, în schimb, alte simptome extra-digestive precum pierderea ponderală este mai des întâlnită în boala Crohn (40-90%) decât în colita ulcerativă (20-55%). Boala perianală, precum fistule și fisuri, sunt specifice bolii Crohn (44%) și apar mult mai rar în colita ulcerativă (7%).¹

Pacienții sunt supuși deficitelor nutriționale, mai ales pentru fier, zinc, vitamina B₁₂, acid folic, vitamina D, calciu, având în vedere faptul că inflamația intestinală afectează apetitul, selectivitatea dietei și absorbția intestinală.¹²

Frecvent, natura ascunsă a bolii Crohn determină ca aceasta să afecteze creșterea și dezvoltarea copilului într-o proporție mai mare decât în colita ulcerativă, și statisticile indică faptul că aproximativ 35% dintre pacienții cu boală Crohn au afectări ale creșterii liniare comparativ cu un procent de 10% pentru colita ulcerativă. Velocitatea de creștere este influențată la 46% dintre pacienții pediatrici cu boală Crohn la momentul diagnosticului, și la 5-10% dintre cei afectați de colita ulcerativă.^2,13

Pacienții cu BII experimentează o serie de semne și simptome extra-gastrointestinale. Nu este încă pe deplin stabilit dacă aceste manifestări clinice reprezintă expresia unor modificări genetice subiacente, a citokinelor inflamatorii circulante, a produșilor de degradare bacteriană sau a medicației utilizate în tratament.

Semne de atenție trebuie identificate la nivelul:

– Transaminazelor hepatice, care pot avea valori ridicate, sugerând afectarea post-medicamentoasă, hepatita autoimună sau colangita sclerozantă.

– Complicații dermatologice: noduli dureroși observați la pacienții cu eritem nodos, leziuni ulcerate caracteristice pentru piodermita gangrenoasă.

– Afectare oculară: uveită, irită, episclerită

– Modificări articulare: pot fi prezente în până la 15% dintre pacienți; acestea variază de la artralgii nonspecifice până la artrita migratorie non-destructivă caracteristică articulațiilor mari; se întâlnesc și spondilartropatii debilitante în special la pacienții cu HLA B27 pozitiv.

– Afectarea musculo-scheletală poate fi rezultatul activității bolii sau ca urmare a medicației utilizate, fiind reprezentată de osteopenie, osteoporoză, necroză avasculară (în special la pacienții cu corticoterapie).

– Recenziile recente atrag atenția asupra statusului pro-coagulant al pacienților cu IBD activă. Există un risc crescut de fenomene trombembolice, inclusiv la nivelul sinusurilor și avenelor profunde.

– Modificările psihologice și sociale ale copilului în creștere sunt foarte importante.

Examenul clinic

Evaluarea statusului nutrițional, cu determinarea parametrilor antropometrici (greutate, talie, perimetrul brațului, grosimea pliului subcutanat) care vor permite completarea și evaluarea în dinamică a curbelor de creștere, reprezintă prima etapă a examenului clinic la un pacient cu suspiciune de BII. Apariția “crossing percentile” pe curbele de evaluare a greutății, taliei sau a greutății pentru talie pentru vârstă reprezintă un semnal de alarmă. Evoluția IMC este de asemenea un criteriu obiectiv de evaluare a statusului nutrițional.

Deficitul semnificativ de masă osoasă este întâlnit la 10 până la 40% dintre pacienții cu BII, fiind mai frecvent în boala Crohn decât în colita ulcerativă. Acesta implică întârziere în atingerea maturizării masei osoase, care este cel mai important determinant al sănătății osteo-scheletale pe termen lung (inclusiv potențialul risc de fractură), afectând și creșterea liniară.^14,15

Semnele sugestive de boală trebuie identificate prin examinarea atentă a orofaringelui, a aparatului respirator, a abdomenului, prin identificarea leziunilor perianale și tegumentare.

Abdomenul:

– examinare pentru evaluarea de mase palpabile, zone în tensiune, meteorism abdominal

– evaluarea aspectului scaunului cu ajutorul scalei Bristol

Zona perinală:

– leziuni oculte perianale: fisuri, fistule, prezente în până la 20% din cazurile de boală Crohn¹⁶

Orofaringian:

– leziuni aftoide adesea neremarcate de pacient

Musculoscheletal:

– artralgii migratorii, nondestructive, la nivelul articulațiilor mari

Pulmonar:

– bolile pulmonare reactive nediagnosticate complică evoluția BII

– modificări ale funcției pulmonare sunt prezente în până la 20% din cazurile de BII¹⁷

Piele:

– riscul de cancer cutanat non-melanom este ridicat la pacienții cu tratament imuno-supresor sau cu agenți biologici anti-TNF

Evaluarea pubertății:

– Stadializarea Tanner

– Utilă pentru pacienții cu evoluție îndelungată afectați de eșecul creșterii

Oftalmologic:

– Examinarea oftalmologică se impune periodic, la 1 an.

În cadrul examenului clinic se va efectua aprecierea stadializării dezvoltării pubertale, conform scalei Tanner. Frecvența de evaluare se va realiza în funcție de severitatea bolii și de vârsta pacientului și este cu atât mai importantă cu cât pacientul implicat manifestă deja afectarea creșterii. (Tabel 1)

Evaluare psihologică la copii cu BII

Deși nu sunt caracterizate de o afectare psiho-somatică inițială, atât boala Crohn cât și colita ulcerativă în cazul pacienților pediatrici determină un risc crescut de a dezvolta depresie, anxietate, izolare socială, scăderea aprecierii sinelui, conflicte familiale, ne-aderența la tratament sau absența școlară. Datele statistice indică faptul ca 25% dintre adolescenții cu BII au simptome de depresie și 97% dintre acestea nu ar fi fost descoperite dacă pacienții nu ar fi fost interogați. Depresia este asociată cu durerea, diareea sau pierderea ponderală.

În Tabelul 2 sunt sistematizate simptomele și investigațiile minime care sunt înalt sugestive pentru BII și identificarea lor necesită îndrumarea către specialistul gastroenterolog al pacientului de vârstă pediatrică.

Bibliografie:

1. Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:967-995.
2. Kim SC, Ferry GD. Inflammatory bowel diseases in pediatric and adolescent patients: clinical, therapeutic, and psychosocial considerations. Gastroenterology. 2004;126:1550-1560.
3. Dubinsky MC, Lin YC, Dutridge D, et al. Serum immune responses predict rapid disease progression among children with Crohn’s disease: immune responses predict disease progression. Am J Gastroenterol. 2006;101:360-367.
4. Haller CA, Markowitz J. IBD in children: lessons for adults. Curr Gastroente-rol Rep. 2007;9:528-532.
5. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB. Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis. A long-term follow-up of 1116 patients. Dig Dis Sci. 1993;38:1137-1146.
6. The age of gene discovery in very early onset inflammatory bowel disease.Muise AM, Snapper SB, Kugathasan SGastroenterology. 2012 Aug; 143(2):285-8).
7. Anna Monica Bianco, Martina Girardelli, Alberto Tommasini. Genetics of inflammatory bowel disease from multifactorial to monogenic forms World J Gastroenterol 2015 November 21; 21(43): 12296-12310.
8. Ojuawo A, St Louis D, Lindley KJ, Milla PJ. Non-infective colitis in infancy: evidence in favour of minor immunodeficiency in its pathogenesis. Archives of disease in childhood. 1997;76:345–8.Cannioto Z, Berti I, Martelossi S, Bruno I, Giurici N, Crovella S, Ventura A. IBD and IBD mimicking enterocolitis in children younger than 2 years of age. European journal of pediatrics. 2009;168:149–55
9. Levine A, Koletzko S, Turner D, Escher JC, Cucchiara S, de Ridder L, Kolho KL, Veres G, Russell RK, Paerregaard A, Buderus S, Greer ML, Dias JA, Veereman-Wauters G, Lionetti P, Sladek M, Martin de Carpi J, Staiano A, Ruemmele FM, Wilson DC. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014;58:795–806
10. Dubinsky M. Special issues in pediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2008;14:413-420.
11. Diefenbach KA, Breuer CK. Pediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2006;12:3204-3212.
12. Paul A. Rufo, Lee A. Denson, Francisco A. Sylvester, Eva Szigethy, Pushpa Sathya, Ying Lu, Ghassan T. Wahbeh, Laureen M. Sena, William A. Faubion. Health Supervision in the Management of Children and Adolescents With IBD: NASPGHAN Recommendations. JPGN. 2012; 55(1):93-108
13. Heuschkel R, Salvestrini C, Beattie RM, et al. Guidelines for the management of growth failure in childhood inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2008;14:839–849.
14. Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Longitudinal assessment of bone density and structure in an incident cohort of children with Crohn’s disease. Gastroenterology 2009;136:123–130.
15. Sylvester FA, Wyzga N, Hyams JS, et al. Natural history of bone metabolism and bone mineral density in children with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007;13:42–50.
16. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;122:875–80.)
17. Kugathasan S, Nebel J, Skelton JA, et al. Body mass index in children with newly diagnosed inflammatory bowel disease: observations from two multicenter North American inception cohorts. J Pediatr 2007; 151:523–7
18. Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Kollen BJ, Norbruis OF, Escher JC, Walhout LC, Kindermann A, de Rijke YB, van Rheenen PF, Berger MY.Diagnostic test strategies in children at increased risk of inflammatory bowel disease in primary care. 2017;12(12)