I. Numărul de medici în România
Pe 21 februarie 2012, preşedintele Colegiului Medicilor din România (CMR), dr. Vasile Astărăstoaie, declara că în România există 1,9 medici la 1.000 locuitori. De fapt, dr. Astărăstoaie spunea mai precis: „în registrul CMR sunt 56.000 de medici, din care 13.000 rezidenţi şi 2.000 medici pensionari în activitate”. Dar surprinzător, într-o singură zi, din 1,9/1000 locuitori, numărul de medici devine 2,3/1000 locuitori. Evenimentul se petrece cu ocazia aflării faptului că românii nu mai sunt 22 de milioane, ci numai 19.
Numai că şi aici sunt unele probleme: este vorba despre numai cei 43.000 medici specialişti şi primari, şi nu despre toţi. Căci, dacă toţi medicii din registrul CMR sunt consideraţi medici (cum sunt consideraţi cei care termină o Facultate de Medicină, vezi http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011), atunci numărul lor creşte la 56.000 la 19 milioane de persoane, adică 2,9/mie.
Comparativ cu ultimele date ale OECD, cifra este de-a dreptul generoasă – mai mulţi medici ca în Statele Unite, Canada, Japonia, Koreea, Polonia, Mexic ş.a.m.d. (Figura 1)
Dar mai sunt şi medicii stomatologi, care nu sunt înregistaţi la CMR, aparţin de CMDR. Dar şi ei sunt medici. Luând în calcul şi pe cei circa 15.000-16.000 de stomatologi, numărul medicilor din România creşte la 3,7/1000 locuitori. Adică pe locul 9 în cadrul ţărilor OECD !!!
Şi atunci, cum rămâne cu numărul mic de medici din România? Răspunsul este că sunt extrem de mulţi medici în marile oraşe şi centre universitare, dar puţini medici în judeţe şi micile centre, mai ales în rural. Apare, atunci o altă întrebare: De unde provin aceşti atât de mulţi medici?
II. Numărul de absolvenţi la facultăţile de medicină
Răspunsul este că România fabrică extrem de mulţi studenţi la medicină, atât cu bani publici (de stat), cât şi privaţi (cu taxe, chiar la stat). Analizînd cifrele de şcolarizare propuse de cele 15 facultăţi de medicină din ţară (din care numai două sunt private – T. Maiorescu din Bucureşti, şi, parţial, din Arad) se observă că România este pe primul loc în lume la producţia de medici (Figurile 2 şi 3).
Se observă că în 2011 au terminat facultatea circa 7500 studenţi, iar în 2017 vor termina facultatea (s-au înscris în 2011) 6200.
Se observă că România fabrică de zece ori mai mulţi medici decît Israel (raportat la numărul de locuitori), de şapte ori mai mulţi ca Franţa, de cinci ori mai mult ca Statele Unite şi de patru ori mai mult ca Olanda!!
Acesta date arată că România este ţară exportatoare de medici, pentru că are de unde exporta. Dar, totodată, arată şi că România cheltuieşte excesiv din fondurile sale pentru a forma medici, care fie pleacă, fie renunţă la profesia de medic – căci posturi de medic nu prea există în România. Aceasta înseamnă că facultăţile de medicină reprezintă, de fapt, o mare pierdere pentru bugetul ţării!!
III. Un exemplu concret: numărul de medici din sistemul ambulator din Bucureşti, în contract cu CASMB
Primele analize şi date despre bugete şi contracte au fost realizate în 2003 (Raport CNAS şi CASMB).
În ţară, în 2003, evidenţele caselor de asigurări au totalizat un număr total de 4.381 unităţi ambulatorii de specialitate, localizate astfel: 4.262 (97,3%) unităţi în mediul urban şi 119 (2,7%) unităţi în mediul rural.
Cei mai mulţi medici specialişti au fost în Bucureşti, unde indicele de asigurare cu specialişti era de 10,7 specialişti/10.000 locuitori (în 2003). Bucureştiul era urmat de zona de nord-vest (8,9/10.000), zona de vest cu 8,2, în timp ce zona de sud-est rămânea cea mai deficitară, cu un indice de 4,8 medici specialişti la 10.000 de locuitori. Se remarcă un număr mediu de 10.879 pacienţi pentru un specialist din ambulatoriu din zona de Centru a ţării, şi 3.567 în Bucureşti.
Această analiză (Tabelul 1) arată că în Bucureşti existau, în 2003, de trei ori mai mulţi medici ca media pe ţară. Adică cu 200% mai mulţi medici, pentru numai 10% din populaţia ţării. În Bucureşti erau chiar din 2003 un număr extrem de mare de medici specialişti în amulatoriul de specialitate (835 contracte).
Acest lucru trebuie interpretat ca pozitiv dacă, în aceeaşi regiune (i.e.Bucureşti), nu ar exista un număr suficient de mare de medici specialişti în spitale, adică nu ar exista spitale sau paturi de spitale. Dacă există, atunci numărul mare de specialişti trebuie interpretat ca negativ.
Dacă numărul de internări în spitale ar fi fost mic, această cifră ar fi putut fi interpretată ca pozitivă. Dar, pentru că numărul de internări a continuat să crească, cifra analizată pentru ambulatoriul de specialitate este şi ea extrem de mare.
În 2006 CASMB are un buget pentru 879 contracte. La o populaţie în scădere, de 19.312.360 locuitori. Numărul de contracte creşte, ca urmare creşte numărul de servicii.
În 2011, numărul de contracte de medicină ambulatorie în Bucureşti (CASMB) creşte cu încă 20%. Număr de norme întregi (7 ore): 1258. Număr de medici contractanţi: 1628.
Ce constatăm? Că deşi starea de sănătate a cetăţeanului din Bucureşti este foarte bună, (morbiditatea prin tuberculoză, hepatită, sifilis, mortalitatea infantilă sunt ameliorate), numărul de medici creşte constant. Interesant este că cele mai mari creşteri nu au legătură cu bolile cu cea mai mare morbiditate în Bucureşti, şi nici cu bolile cele mai importante pentru sănătatea publică! Aceasta sugerează că medicii aleg să lucreze în Bucureşti pentru a rămâne în mediul urban şi cosmopolit al oraşului capitală.
Un alt fapt de observat este că medicii tineri ştiu că dacă rămân în Bucureşti nu vor avea câştiguri mari, pentru că prin munca lor conduc la scăderea punctajelor tuturor, inclusiv ale lor!
Cele mai mari creşteri se observă în specialităţile următoare: pneumologie (de 5,5 ori), hematologie (de 4 ori), chirurgie generală (de 3 ori), psihiatrie pediatrică (de 7 ori).
Cele mai de amploare creşteri în valoare absolută se observă la: obstetrică-ginecologie (89 de medici), chirurgie generală (66 medici), cardiologie (43 medici), ORL (41 medici), medicină internă (54 medici) (Tabelul 2).
De remarcat că în România în anul 1998 erau circa 2,1 consultaţii per cetăţean per an, iar în 2009 au ajuns la 4 consultaţii per cetăţean per an. În 2011 se estimează că acest număr a ajuns în jur de 6/cetăţean, la nivelul mediei OECD, dar peste media europeană.
În măsura în care numărul de consultaţii este limitat prin lege, apare evident că numărul mare de consultaţii per total derivă din numărul mare de cabinete şi medici sub contract.
În SUA, în 2007, existau 405 consultaţii în ambulator (incluzînd şi ambulatoriile spitalelor) la 100 de cetăţeni. Se observă creşterea numărului de consultaţii în SUA de la 970 de milioane la 1200 milioane, într-un interval de 20 de ani. Adică, în 20 de ani consultaţiile în ambulator în SUA au crescut cu 23%, adică cu circa 1,08% pe an.
Ori în Bucureşti numărul de consultaţii a crescut cu 50%, pentru că plăţile sunt crescute cu 204% în patru ani. Creşterea este de peste 50% pe an. Comparativ cu Statele Unite, în România numărul de consultaţii este alarmant de crescut, de circa 40 de ori!!!
IV. Motive pentru a reglementa strict numărul de medici
Din analiza de mai sus, pot fi considerate două tipuri de argumente pentru care numărul de medici şi implicit de contracte cu furnizori de servicii trebuie limitat:
•
motive legate de bugete şi de calitatea actului medical;
•
motive legate de veniturile furnizorilor de servicii, adică de veniturile cabinetelor.
Relaţia între numărul furnizorilor şi starea de sănătate
Starea de sănătate a populaţiei dintr-o regiune nu depinde de numărul de specialişti (Barbara Starfield, Leiyu Shi, Atul Grover, James Macinko). Cu cât numărul acestora creşte, cu atât vor creşte costurile şi va scădea calitatea actului medical (surprinzător pentru gîndirea politicienilor români de azi!!), şi nu starea de sănătate.
Fenomenul care se observă în sistemul ambulator pare a fi şi mai amplificat în sistemul spitalicesc: atunci când într-un serviciu sunt prea mulţi chirurgi, iar spitalul execută prea multe proceduri, calitatea actului medical este deficitară, iar rata mortalităţii creşte (Starfield, v.ante). Afirmaţia poate fi susţinută şi la nivel de Bucureşti.
De exemplu, prin creşterea numărului de pneumologi în ambulatoriu de 5,5 ori, morbiditatea prin tuberculoză din Bucureşti nu a scăzut de 5,5 ori. Tuberculoza, care a ajuns la un maxim în 1996, a început să scadă până să apară cei de 5,5 ori mai mulţi pneumologi în contract cu CASMB (Figura 4) iar numărul cazurilor de cancer pulmonar a înregistrat chiar unele creşteri. De altfel, se ştie că tuberculoza este apanajul regiunilor sărace, iar Bucureştiul este cea mai bogată zonă a ţării (Raportul Situaţia Actuală a Tuberculozei în România).
Numărul cazurilor de deces prin cancer cervical uterin nu a scăzut după contractarea CASMB cu un număr de ginecologi de 2,2 ori mai mare. Din contră! Mortalitatea prin cancer cervical a crescut!!
Suprinzător este că numărul cazurilor de infecţii a rămas constant, deşi CASMB nu a contractat servicii medicale pentru infecţioase cu niciun cabinet specific! (Figura 5)
Nici în sistemul pediatric, lucrurile nu stau mai bine. Atunci când a crescut numărul contractărilor cu medicii pediatri, tot atunci se înregisrează un vârf de creştere a mortalităţii infantile, în scădere până atunci.
Iar în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea prin boli cardiovasculare, s-a arătat că aceasta nu scade prin creşterea numărului de medici cardiologi, ci prin educaţia pentru sănătate.
Un argument indirect pentru limitarea numărului de medici este şi cel care derivă din analiza motivelor pentru care se interneză cetăţenii sau refuză să vină la cabinet. De exemplu, numărul vizitelor la spital, în SUA, unde este gratis, creşte dacă pacientul este sărac. Spre diferenţă, numărul consultaţiilor în România este crescut în policlinică, unde este gratuit, în sensul că plăţile pe sub masă sunt inexistente sau mici, spre deosebire de spital (vezi The Independent, cf. RL, 2.04.2012).
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, aprilie 2012.
