O combinație echilibrată între plățile realizate direct de pacienți și taxele plătite către stat susține finanțarea îngrijirilor de sănătate din Federația Rusă. Teoretic, pacienții nu trebuie să plătească decât pentru medicamentele care le sunt recomandate în ambulatoriu; practic, din cauza lipsei de finanțare și a specificului geografic, există mari inegalități în accesul la serviciile de sănătate, iar plățile informale sunt deosebit de răspândite. Starea de sănătate a populației este marcată de abuzul de alcool, fumat și violență, jumătate dintre decese fiind cauzate de boli cardiovasculare, urmate de cancer; printre cauzele externe se află suicidul, Rusia având printre cele mai ridicate rate la nivel mondial (21,4 la suta de mii de locuitori), dar și accidentele și crimele.
Dreptul constituțional la îngrijiri medicale gratuite este asigurat prin pachetul de servicii medicale garantat de către stat, hotărât anual pe baza unui decret. Acesta asigură, pe de o parte, necesitățile zilnice ale populației, pe de altă parte, acoperă îngrijiri specializate, asociate tehnologiilor medicale avansate, medicamentele necesare tratamentului ambulatoriu în cazul anumitor categorii sociale, precum și îngrijirile de urgență. Deși cele două categorii sunt distincte în teorie, în practică delimitarea este mai puțin strictă. Pachetul de beneficii pare suficient de cuprinzător, însă este sabotat de permanenta lipsă de resurse și de utilizarea pe scară largă a plăților informale; nu există nicio limitare cu privire la volumul de îngrijiri la care are dreptul un pacient, iar lista serviciilor medicale oferite contra-cost este redusă. În pachetul de beneficii nu sunt incluse medicamentele recomandate de medici pentru a fi luate în ambulatoriu pentru care toți pacienții trebuie să plătească, excepție fiind categoriile dezavantajate social.
Restrângerea infrastructurii rămase după Semashko
De pe urma sistemului Semashko, Federația Rusă a moștenit o rețea de policlinici ambulatorii și spitale, cu un surplus de capacitate. Din 1991, aceasta a început să se restrângă, iar procesul a devenit și mai rapid după anul 2000, pe fondul închiderii majorității spitalelor rurale mici. Uzura morală și întreținerea reprezintă probleme persistente la nivelul policlinicilor și spitalelor. Starea în care se află acestea este evaluată anual pentru a justifica investițiile, dar fondurile disponibile sunt foarte limitate, chiar și în condițiile în care țara se află în creștere economică, notează Observatorul European pentru Sisteme și Politici de Sănătate. Lipsa unor facilități cum ar fi canalizarea sau apa caldă în zonele rurale au un impact negativ asupra îngrijirilor medicale, iar lipsa legăturilor telefonice pune probleme dezvoltării și menținerii unui sistem informatic.
Număr ridicat de medici pe cap de locuitor
Toate țările care au format fosta Uniune Sovietică au rămas, în momentul independenței, cu o forță de muncă numeroasă în domeniul sanitar și un număr ridicat de medici pe cap de locuitor, potrivit raportului Observatorului European pentru Sisteme și Politici de Sănătate. În Rusia, situația este puțin diferită, având în vedere că numărul specialiștilor nu doar s-a menținut, ci a și crescut, fiind acum unul dintre cele mai ridicate din regiunea Europa a OMS. Pe de altă parte, numărul personalului mediu a înregistrat un declin, revenindu-și după 2009. Ca și în vremea sovietică, în zonele rurale izolate pacienții sunt îngrijiți de către un „feldsher”/moașă, al cărui corespondent în orașe este medicul generalist de la policlinica locală. Cazurile complicate sunt trimise, ierarhic, la spitalele municipale, regionale sau federale.
Modelul medicinii de familie nu a avut succes
În 1992, a fost introdus conceptul de medic de familie și, în unele regiuni, s-a încercat punerea în practică a unui sistem de îngrijiri primare bazat pe acest concept, însă, în cele mai multe zone, încă funcționează sistemul îngrijirilor primare acordate de interniști (terapevty) și pediatri, care lucrează alături de o mică echipă de specialiști în policlinici locale. Modelul medicinii de familie nu este cel predominant la nivelul niciunei regiuni; într-un sfert dintre regiuni, procentul medicilor generaliști este mai mic de 3%. Aceștia lucrează singuri, în special în zonele izolate geografic, în cabinete de grup sau alături de specialiștii din policlinici.
Creșterea finanțării – ținta reformelor recente
Reformele recente la nivel federal s-au concentrat pe furnizarea de servicii medicale, precum și pe creșterea finanțării pentru anumite zone prioritare. Este cazul a două programe: Sănătatea – Proiect de Prioritate Națională și Programul Federal de Rambursări pentru Medicamente. Primul a fost lansat în 2006, cu scopul de a creşte sănătatea populației îmbunătățind resursele (materiale, umane și tehnologice) investite în sistemul sanitar. Cel de-al doilea și-a propus îmbunătățirea accesului la medicamente pentru anumite grupuri sociale vulnerabile.
În perioada 2007-2008, au fost introduse proiecte pilot în 19 regiuni pentru a identifica reformele care ar putea crește eficiența în sistem și care puteau fi, ulterior, extinse la nivelul întregii națiuni. De asemenea, au existat câteva încercări de a introduce un nou sistem de salarizare în baza căruia se putea realiza o asociere între salariile personalului medical și performanța profesională. Implementarea a fost, însă, limitată, întrucât metodologia pentru realizarea trecerii la noul sistem de salarizare nu era suficient dezvoltată, iar criteriile și procedurile pentru evaluarea performanței nu erau clar definite. În consecință, la nivelul multor instituții, această tranziție a fost pur formală.
Începând cu 1 ianuarie 2011, o nouă lege a stabilit centralizarea totală a fondurilor colectate prin asigurarea obligatorie de sănătate, inclusiv a contribuțiilor de la bugetul regional pentru asigurarea categoriilor sociale nesalariate. Fondul Federal de Asigurări a devenit principalul asigurător, iar Fondurile Regionale sunt doar administratori ai resurselor pentru implementarea programului la nivel teritorial.
Inegalități sociale și teritoriale
Înlocuirea cheltuielilor publice cu sănătatea cu plățile realizate direct de către pacienți după dizolvarea Uniunii Sovietice a generat o distribuție inegală a resurselor de sănătate, creând condițiile unor discrepanțe tot mai mari în ceea ce privește accesul financiar la serviciile medicale pentru diverse categorii de populație. Parte din inegalitate este de ordin geografic, având în vedere că în Federația Rusă distribuția finanțării pentru sănătate nu este egală între regiuni. Accesul populației rurale la asistență medicală este mult mai scăzut decât pentru cetățenii care trăiesc la oraș, iar persoanele cu venituri mai mari apelează la servicii medicale mai frecvent decât păturile mai sărace ale populației, deși aceștia au o stare de sănătate precară. Sondajele de opinie indică o insatisfacție a pacienților față de sistemul de sănătate rusesc.
Indicatorii de sănătate variază de trei-patru ori pe întinderea Rusiei
În ceea ce privește realizările sistemului în termeni de indicatori de sănătate, aceștia sunt cât se poate de variabili în funcție de regiunea Rusiei la care ne raportăm – uneori chiar și de trei, patru ori pentru indicatori cum ar fi mortalitatea infantilă și perinatală. În general, aceștia s-au îmbunătățit în ultimii ani. Comunitățile urbane se bucură, în general, de o sănătate mai bună decât cele rurale.
Performanțe mai bune, chiar și cu actualul nivel de finanțare
Performanța sistemului de sănătate ar putea fi îmbunătățită, chiar și menținându-se actualul nivel de finanțare, se afirmă în raportul Observatorului European pentru Sisteme și Politici de Sănătate. Rezultate similare în ceea ce privește indicatorii de sănătate au fost obținute în țări care cheltuiesc cu 30-40% mai puțin. Mecanismele de plată a furnizorilor de servicii de sănătate sunt prinicipalul obstacol pentru îmbunătățirea eficienței la nivelul sistemului de sănătate rusesc, având în vedere că cea mai mare parte a finanțării de la buget administrată de autoritățile locale este acordată pe bază de „inputuri”. Pentru acest motiv, reformele recente au încercat să controleze mai bine sistemul de asigurări prin care se canalizează finanțarea.
Datele de „input” arată că în Rusia este favorizată spitalizarea în detrimentul îngrijirilor primare, rata de spitalizare fiind mult mai ridicată decât în alte țări ale regiunii Europa a OMS. Aceasta, alături de rata ridicată de apeluri de urgență (cele mai multe pentru pacienți cu complicații ale bolilor cronice) indică o eficiență redusă a segmentului primar de îngrijire.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, Noiembrie 2012.
