Sistemul de asigurări de sănătate din Spania: Sănătate publică şi sănătate privată, un drum comun

0

În graficul următor apare  distribuţia pe firme, cu principalele companii de pe piaţă din 2010. Tabelul alăturat arată diversele produse de asigurări ale firmelor menţionate.

Dacă se evaluează numărul prestaţiilor plătite, vedem că majoritatea corespund asigurării de asistenţă medicală.

Această informaţie este foarte importantă nu numai pentru evaluarea modelului de comercializare, ci şi pentru elaborarea cadrului general al asistenţei medicale oferite prin asigurare. Aceasta reprezintă elementul diferenţiator între oferta diferitelor firme. Majoritatea firmelor lider în domeniul asigurărilor de asistență sanitară dispun de centre de asistenţă medicală exclusiv pentru asiguraţii lor. Aceste centre de îngrijiri medicale sunt foarte competitive în ceea ce privește echipamentele medicale şi modelul de asistenţă, astfel încât calitatea serviciului medical – atât din punct de vedere tehnic cât şi uman – devine unul dintre principalii indicatori pentru evaluarea acestora.

 

Cadrul general al asistenței medicale oferite este compus din medici de medicină primară şi medici specialişti, asistente medicale, urgenţe la domiciliu, centre de îngrijiri medicale cu diverse specializări, cu sau fără urgenţe, centru de  analize cu sau fără radiodiagnostic, centre spitaliceşti cu toate tipurile de asistenţă (excluzând unităţi de arşi și, în unele cazuri, fără terapie intensivă pediatrică), centre de radiodiagnostic, laboratoare şi puncte de recoltare, reabilitare, îngrijiri psihiatrice şi psihologice, logopedie şi tratamente specializate.

Pentru contractarea serviciilor medicale, companiile de asigurări pun un accent deosebit pe respectarea legislaţiei în vigoare, solicitând atât centrelor cât şi medicilor să aibă și certificările academice şi ştiinţifice şi acreditările necesare exercitării activităţii lor, să dispună de o asigurare de răspundere civilă, să semneze un contract de prestări servicii şi să respecte baremul personalizat şi normativele de asistenţă stabilite de către companie. Necesitatea întrunirii acestor cerinţe a îmbunătăţit calitatea asistenţei medicale şi a dotării centrelor, care s-au văzut obligate să atingă standardele necesare pentru a putea participa la oferta de servicii a diferitelor companii de asigurări.

Poliţa de sănătate reprezintă contractul de servicii care se semnează între asigurat şi firma de asigurări. În ea se regăsesc caracteristicile şi condiţiile în care se prestează serviciile. În toate acestea se întâlnesc următorii termeni:

Timpul de așteptare este timpul cât trebuie să aştepte asiguratul pentru a beneficia de un serviciu, de exemplu 6 luni pentru teste de diagnostic de înaltă rezoluţie precum rezonanţa magnetică sau pentru realizarea oricărei intervenţii chirurgicale, cu excepţia cazurilor de urgenţă.

 

Franşiza poate fi exprimată în timp pentru asigurările de tipul indemnizaţiilor, reprezentând numărul de zile de manifestare a bolii pentru a primi prestaţia, sau în bani, cum se întâmplă în cazul poliţelor stomatologice, care înseamnă suma care trebuie plătită pentru a primi prestaţia medicală.

 

Excluderile înseamnă acele prestaţii la care asiguratul nu are dreptul, de exemplu chirurgia plastică sau anumite tratamente speciale.

 

Rentabilitatea asistenţei medicale private este legată de riscurile care se acceptă, respectiv de starea de sănătate a asiguratului. Prin urmare, este fundamental să se realizeze o bună selecţie a riscurilor care să evalueze posibilele necesităţi ale asiguratului înainte de a contracta poliţa.

Pentru a-i cunoaşte starea de sănătate curentă, firma asiguratoare îi înmânează asiguratului o Declaraţie de sănătate cu o serie de întrebări privind starea sa actuală de sănătate şi cea anterioară solicitării poliţei şi este întrebat dacă are în vedere realizarea vreunui test, tratament sau consult medical. Uneori, poate fi necesară furnizarea unei informaţii medicale suplimentare referitoare la tulburarea sau boala de care suferă. Rezultatul final poate fi acceptarea directă a poliţei, redactarea unei clauze de excludere – unde se definește boala, complicaţiile şi sechelele care nu sunt susceptibile de prestaţie – sau respingerea totală a poliţei solicitate, în baza patologiei de care suferă solicitantul.

Această selecţie a riscurilor este aspectul cel mai criticat al asistenţei medicale private. Acest tip de asigurări se creează pentru a acoperi posibila nevoie a solicitantului pentru asistenţă medicală. Este de la sine înţeles că, atunci când se va simţi rău, solicitantul va folosi serviciile medicale, dar nu există nicio garanţie că folosirea acestora va fi constantă şi sigură. Deoarece Spania are un sistem universal de asistență medicală, asigurarea privată de sănătate devine un produs de achiziţionat voluntar, iar societatea de asigurări este cea care determină limita prestaţiilor.

Există excepţii pentru anumite grupuri. În rândul funcţionarilor publici există diferite categorii profesionale precum profesorii, funcționarii, cei din corpul judecătoresc și din armată, care pot alege între sistemul public de sănătate şi anumite companii de asigurare. În aceste cazuri, entitatea asiguratoare este obligată să-i accepte pe toţi membrii categoriei profesionale respective, fără a evalua starea lor de sănătate şi fără restricţii în privința prestaţiilor medicale.

În ceea ce priveşte gestionarea prestaţiilor, sănătatea privată a fost un deschizător de drumuri pentru înființarea cardului de sănătate. Acest model, conceput iniţial pentru identificare și care se prezintă sub forma unui card de credit, a reprezentat un mare pas înainte în gestionarea prestaţiilor medicale şi în identificarea asiguraţilor. În prezent, cardul de identificare, în funcţie de entitatea asiguratoare de care aparţine, poate avea inclus un cip cu istoricul medical și presupune un mecanism de facturare imediată.

Controlul prestaţiilor începe prin a se stabili dacă serviciile sunt „libere” sau nu, adică dacă este nevoie de o autorizare în avans emisă de firmă în vederea realizării lor sau nu. Pentru facilitarea acestui control s-au dezvoltat sisteme informatice care permit unui furnizor să lucreze cu diferite entităţi asiguratoare, ţinând cont de specificaţiile fiecăruia. Sistemul cel mai cunoscut se numeşte Chip Card. În urma citirii bandei magnetice a cardului, furnizorul poate încasa o factură on-line a firmei asiguratoare, poate să înregistreze date sau să solicite autorizări, după caz.

Procesul de facturare electronică nu numai că permite trimiterea automată a facturii, dar şi detectează erorile şi incidentele, care pot, astfel, să se rezolve mai rapid, conducând la creşterea gradului de satisfacţie a clientului.

Mai mult, s-au dezvoltat sisteme de autorizare pe cale telefonică, permiţând, cu un simplu apel,  autorizarea prestaţiei, care se materializează într-un cod numeric care rămâne înregistrat. Acest sistem de autorizare permite un control rapid al serviciului şi evită suprautilizarea sau utilizarea defectuoasă a resurselor disponibile.

În cazul asigurării de rambursare a cheltuielilor medicale, când se utilizează cadrul îngrijirilor medicale furnizat de către compania de asigurări, aceasta se materializează în trimiterea facturării prestaţiei împreună cu raportul medical corespunzător. Firma rambursează procentajul contractat conform tipului de poliţă, în medie în două săptămâni.

Companiile de asigurări de sănătate au trecut printr-o profundă transformare de la apariţia lor, la jumătatea secolului XX. Iniţial, niciuna nu dispunea de centre spitaliceşti proprii, iar centrele de asistenţă medicală private erau exclusiv destinate clasei înalte. Odată cu evoluţia economică a societăţii și cu noile cuceriri ale științei, dar și cu reconsiderarea sănătății ca un bun de larg consum, au apărut centre de asistenţă medicală aflate în proprietatea principalilor asiguratori. Aceste centre erau, în principal, spitale mici și medii care asigurau asistența companiei asiguratoare, totodată proprietară a centrului.

Necesitatea de rentabilizare a acestor centre a permis profesionalizarea administrării lor şi aplicarea criteriilor de administrare similare oricărei afaceri din domeniul prestărilor de servicii. Aceasta a presupus, în multe cazuri, transformarea acelor centre de calibru mic-mediu în spitale, bine dotate cu toate serviciile necesare, cu personal propriu şi personalitate juridică. În plus, au devenit centre emblematice în ceea ce privește managementul asigurărilor, oferind rapiditate şi calitate în asistența medicală.

Pentru textul integral vezi etiţia print Medica Academica, Martie 2012.

About Author

Ana Luisa Villanueva

Comments are closed.