Sistemul de asigurări de sănătate din Spania: Sănătate publică şi sănătate privată, un drum comun

0

Odată cu implementare asistemului de sănătate publică şi a reţelei sale de spitale la jumătatea secolului XX, medicina a făcut un salt calitativ, trecând de la o medicină autodidactă la una bazată pe o pregătire de specialitate, cu o perioadă de rezidenţiat. Prin dezvoltarea ulterioară a centrelor de sănătate(1)asistenţa medicală s-a apropiat de populaţie. Medicina a devenit un bun de consum, iar ideea că sănătatea este un drept universal, nelimitat şi gratuit este extinsă pe scară largă.


Spania deține în prezent un sistem public ce acoperă nevoile tuturor cetăţenilor săi, prin Sistemul Naţional de Sănătate, finanţat prin intermediul impozitelor şi obligatoriu (fără posibilitatea de a alege alt sistem). Sistemul este administrat de Comunităţile Autonome(2). Un mare procent din populaţie foloseşte acest sistem. Sistemul public le permite spaniolilor să îşi alegă medicul de familie, prin care au acces la restul sistemului. Programările la medicul de familie se obţin în 48-72 de ore de la solicitare şi nu presupun costuri suplimentare. Pentru a merge la specialist, pacienţii trebuie trimişi de către medicul de familie, cu excepţia urgenţelor. Din nefericire, adesea există liste lungi de aşteptare pentru consultaţii la specialist și pentru intervenţiile la cerere sau care nu sunt urgenţe. Sistemul public acoperă numai asistenţa medicală (cu unele excepţii), iar consultațiile stomatologice, oftalmologice, asistenţa psihologică, tehnicile de fertilizare (cu unele excepţii) şi noile tehnici terapeutice se fac în sistem privat.

În ultimii ani, asistenţa privată a câştigat mult teren. Se estimează că 22% din populaţie deţine asigurări medicale private, inclusiv majoritatea funcţionarilor publici, cărora li se oferă posibilitatea de a opta între sistemul public şi cel privat (unicul grup cu acest privilegiu). Asigurările private pot fi fie complementare, fie o alternativă la sistemul public.

Cel mai valoros indicator pentru a măsura gradul de dezvoltare al sistemului de sănătate publică este cheltuiala cu sănătatea publică pe locuitor. În comparaţie cu media UE-15, state aflate la un nivel asemănător de dezvoltare cu Spania, aceasta se situează, alături de Grecia şi Portugalia, la coada clasamentului. Dacă în locul acestui indicator alegem cheltuiala publică pentru sănătate ca procentaj din PIB sau procentajul din populaţia adultă care munceşte în sănătate Spania este, de asemenea, la coada clasamentului UE-15.

Acest nivel scăzut al cheltuielilor publice explică polarizarea sănătăţii în Spania pe clase sociale; în jur de 25-30% din populaţia spaniolă, mai ales cei cu venituri mari, folosesc serviciile medicale private, iar 70-75% utilizează serviciile publice. Opțiunea între public şi privat se face pe criterii puţin obiective, deoarece se compară parametriii de confort cum ar fi rezerva individuală la spital, programarea în 24-48 de ore, liste de aşteptare mai scurte, tratament de ultimă generație, o mai mare disponibilitate a resurselor de asistenţă şi acoperirea integrală a tratamentelor specifice.

Sistemul public şi-a asumat creşterea gradului său de utilizare şi în multe cazuri pacienții abuzează de numărul de vizite la doctor, supraîncărcând medicul. Pe lângă introducerea multor noi tehnologii de diagnostic şi tehnici chirurgicale, a crescut gradul de diagnosticare al bolilor, crescând, corespunzător, cheltuielile tehnologice şi farmacologice, care se suprapun peste procesul de îmbătrânire a populaţiei. Ca rezultat, crește numărul de pacienți cu boli cronice, numărul de internări şi tratamente. Pe de altă parte, nu a crescut în paralel numărul de practicieni disponibili, iar sistemul de formare medicală a trecut prin câteva reforme.

În ultima vreme, medicul din sistemul public a trebuit să îşi asume sarcini administrative suplimentare, în principal pe fondul informatizării, ceea ce a dus la un alt mod de gestionare a timpului de consultaţii, în detrimentul relaţiei medic-pacient. Nu putem uita nici birocratizarea apărută odată cu implementarea noilor sisteme de gestiune, fiind create noi posturi de directori, coordonatori, şefi şi manageri pe criterii prea puţin definite, precum şi odată cu multiplicarea sistemului public în 17 sisteme sanitare separate, corespunzătoare Comunităţilor Autonome. Totuşi, sistemul funcţionează şi există încă mulţi medici care nu şi-au pierdut entuziasmul profesional, continuând să studieze şi să menţină un nivel profesional înalt. Sistemul sanitar se bucură de o mare apreciere în rândul spaniolilor, care nu îşi doresc ca acesta să dispară. Faima lui a trecut dincolo de graniţe, Spania având unul dintre cele mai bune sisteme de transplant din lume, făcând față cu brio și presiunii turismului medical.

Criza economică nu a făcut decât să acutizeze ineficienţele. În Spania exista deja coplata pentru medicamente, dar introducerea de noi coplăţi – cum ar fi cea de 1 euro pe consultaţie, limitarea numărului de teste care pot fi cerute, reorganizarea serviciilor chirurgicale, sistarea investițiilor în noi echipamente medicale, precum și reducerea numărului de servicii medicale acoperite sunt câteva dintre măsurile luate sau în studiu pentru reducerea deficitului din sănătate.

Este evident că trebuie făcute ajustări importante pentru ca sistemul public să se adapteze la realitatea curentă, deoarece este prea puțin eficient să oferi sănătate de înaltă calitate pentru toată lumea în mod egal, atât în ceea ce privește accesul, cât şi prestaţiile. Este principiul echităţii, unul din principiile Legii-cadru în vigoare.

Acest mediu favorizează dezvoltarea medicinei private, care, chiar dacă în multe cazuri e un sistem paralel, este capabilă în măsură mai mare sau mai mică să ofere soluţii la probleme imediate. Trebuie să precizăm, după cum vom arăta în continuare, că acoperirea privată poate să nu reușească să răspundă în totalitate necesităţilor.

Trebuie menționat că asigurarea medicală privată este un contract încheiat între un individ/asigurat şi o companie de asigurări. Conform acestui contract (poliţă), în schimbul plăţii primei, cel asigurat primeşte tipul de asistenţă medicală aleasă.

Asiguratorii se supun legislaţiei în vigoare, Legea contractului de asigurări, şi sunt controlați de către Direcţia Generală de Asigurări. De asemenea, trebuie să se armonizeze cu normele stabilite de Ministerul Sănătăţii şi Consumului. Există două asociaţii, ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras) şi UNESPA (Asociación Empresarial del Seguro), care supraveghează corecta administrare şi prestarea serviciilor oferite.

Există trei tipuri de asigurări medicale: asigurarea de asistenţă sanitară, asigurarea de rambursare a cheltuielilor medicale şi asigurarea de indemnizație.

Asigurarea de asistenţă sanitară în rețea parteneră de furnizori oferă îngrijire medicală în interiorul unui sistem închis de medici, centre de asistenţă medicală şi servicii sanitare. Asiguratul poate alege liber specialistul sau centrul medical din interiorul sistemului şi al teritoriului naţional. Decontarea se face între compania de asigurări și clinicile din rețeaua medicală agreată, la costul negociat.

Asigurarea de sănătate de tip plan de rambursare/decontare a cheltuielilor medicale decontează asiguratului facturile pentru cheltuieli medicale; permite alegerea liberă a serviciilor. Cheltuielile de asistenţă medicală se rambursează în funcţie de procentajul contractat prin poliţă.

Companiile de asigurări care au ambele variante oferă pentru asigurarea de rambursare opţiunea de utilizare a sistemului închis de îngrijiri fără nicio plată pentru asistenţa medicală.

Asigurarea de sănătate de tip plan de indemnizaţii per afecțiune/procedură medicală decontează asiguratului o sumă asigurată fixă indiferent de cuantumul cheltuielilor medicale efectuate, ulterior apariției unei probleme medicale neaşteptate (eveniment asigurat de polița de asigurare). Poate fi plătită integral sau în rate. Asigurarea nu ține cont de cuantumul exact al cheltuielilor medicale, ci doar de tipul afecțiunii sau procedurii. Există trei tipuri de asigurări de indemnizaţie: pentru spitalizare, pentru incapacitate temporară de muncă sau pentru apariția unei afecţiuni grave. Asigurarea de indemnizație este definită diferit de primele două, și nu are aproape nicio caracteristică comună cu acestea.

Primele două modalităţi sunt cele mai extinse în piaţa spaniolă, fiind comparabile cu asistenţa publică. Ambele oferă o serie de servicii comune: • asistenţa primară: medicină generală, pediatrie, asistenţă medicală, urgenţe la domiciliu, servicii ambulatorii, transport cu ambulanţa  • asistenţă specializată: vizită la specialist, fără trimitere de la medicul de familie  • spitalizare: medicală, chirurgicală şi psihiatrică (aceasta din urmă, cu restricţii)  • medicină preventivă: planificare familială, pregătire pentru naştere, diagnostic precoce al anumitor patologii, reabilitare cardiacă etc.  • reproducere asistată: fecundaţie in vitro şi inseminare artificială  • a doua opinie medicală  utilizarea reţelei spitaliceşti în SUA (cu diferenţe în acoperire conform poliţei)  • poliţă stomatologică asociată (servicii de bază gratuite, iar restul procedurilor au un preţ stabilit).

Asigurarea de rambursare a cheltuielilor medicale are o acoperire internaţională, iar procentul de rambursare este în funcţie de tipul de cheltuială (extraspitalicească versus intraspitalicească) şi de locul acordării îngrijirilor: pe teritoriul naţional sau în străinătate. Pe lângă aceasta, se adaugă unele limitări pentru nivelul cheltuielilor în funcţie de tipul de asistenţă, cum ar fi: consultaţii, naşteri, spitalizări, proceduri specifice etc.

Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, Februarie 2012.

About Author

Ana Luisa Villanueva

Leave A Reply