Prof. Dr. Traian Mihăescu, catedra de Pneumologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa, Iași
Deşi topica titlului se referă, mai întâi, la teoria Gaïa, elaborată de James Lovelock şi abia apoi la schimbările de climă ce impun modificări în politicile de sănătate, voi începe prin a discuta bolile respiratorii obstructive cronice, îndeosebi bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).
În 2008, la cea de-a 61-a Adunare a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, s-a lansat un plan de acţiune pe şase ani pentru bolile cronice non-transmisibile – astăzi, ameninţarea principală pentru sănătatea umană –, plan ce susţine în mod specific noţiunea că bolile respiratorii cronice reprezintă o problemă majoră de sănătate publică.1
O atare reorientare se justifică prin datele OMS din 2007, care arată că peste 300 de milioane de persoane au astm bronşic, 210 milioane au BPOC, 400 de milioane au rinită alergică, mai mult de 100 de milioane au sindromul apneei în somn şi peste 50 de milioane de oameni trăiesc cu alte boli respiratorii cronice prevenibile.2 ”Bolile respiratorii au ajuns aici ca să rămână”1 şi de aceea s-a lansat programul GARD – Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases – menit să ajute asociaţiile profesionale medicale, guvernele şi sistemul lor sanitar să-şi definească agendele de cercetare şi să mobilizeze forţe noi pentru o bătălie globală.3
Noțiunea de “bătălie globală” ne apropie deja şi de teoria Gaïa…
Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o boală caracterizată prin limitarea fluxului de aer, care nu este complet reversibil. Limitarea fluxului de aer este, de obicei, progresivă şi asociată cu un răspuns anormal inflamator al plămânilor la particule nocive sau la gaze.4 Cauză importantă de morbiditate şi de mortalitate, atât în ţările dezvoltate cât şi în cele în curs de dezvoltare, încă subdiagnosticată, cu o creştere prognozată a incidenţei în viitoarele decenii, astfel încât va ajunge pe locul al treilea ca mortalitate în lume (în 2020), „BPOC-ul” poate fi utilă de prezentat şi din alt punct de vedere: ca o continuă prefacere a cunoaşterii (medicale).
Deşi este general acceptat faptul că raportul dintre volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) şi capacitatea vitală (CV), este cel mai important parametru care caracterizează obstrucţia aeriană, nu există un consens asupra celei mai bune definiţii pentru BPOC.5 Mai mult, chiar denumirea de BPOC este, probabil, o interpretare greşită („misnomer”).6
„Poate este mai corect să privim BPOC-ul ca pe un sindrom care cuprinde o varietate de boli obstructive ce împărtăşesc o expresie clinică comună, dar diferă în ceea ce priveşte mecanismele de boală şi răspunsurile la terapie”, concept ce poate fi notat chiar cu o expresie matematică (figura).6
Expresia matematică a conceptului de boli obstructive
Două studii importante, cu aproximativ 6 000 de pacienţi fiecare, par a fi catalizatorul acestei schimbări de paradigmă: TORCH7 şi UPLIPFT8. Ambele se remarcă, după părerea mea, şi prin editorialele ce însoţesc publicarea rezultatelor finale. În editorialul relativ la TORCH, Klaus F. Rabe foloseşte un artificiu intelectual subtil – evocând pasajul din Alice în Ţara Minunilor, de Lewis Carroll (vezi insert), sugerează că ambiguitatea câştigătorului nu este, totuşi, o concluzie pentru studiul TORCH, pentru că… „bronhodilataţia pe termen lung este câştigătorul”.
John J. Reilly, în editorialul privind UPLIFT,6 susţine, în final, analiza post hoc a datelor pentru recunoaşterea heterogenităţii BPOC, dezvoltarea unor noi sisteme de clasificare şi definirea subgrupurilor la care diferite terapii sunt eficiente, fiind clar deja că utilizarea VEMS-ului nu e suficientă!6
Recenta conferinţă de la Groningen – “Bronchitis & Obstructive Lung diseases from Conception to Old Age”, din 15-17 iunie 2009, susţinută de un comitet de specialişti de top (vezi: http://www.graduateschoolguide.nl/html/research/institutes/griac/documents/Bronchitis8-2.pdf şi, nu în ultimul rând, http://picasaweb.google.nl/huib.kerstjens/Bronchitis8?authkey=Gv1sRgCM3a3I_90fjvHg&feat=directlink) – a demonstrat că cercetarea fundamentală, de la genetică la modele animale, de la prevenţia primară la interacţiunile mediului cu genele, va aduce, cu siguranţă, noi clarificări.
Aprecierea şi investigarea heterogenităţii bolilor respiratorii reprezintă, astăzi, o componentă critică ce caracterizează o nouă disciplină: „fenomica”. Înţelegerea subfenotipurilor impune cunoașterea şi a expunerilor de mediu, cu influenţa complexă a factorilor epigenetici. Oricum, susceptibilitatea de boală depinde nu numai de multiplele variante genice, de mecanismele epigenetice, ci şi de modificările de mediu.
Riscul de deces prematur, datorat creşterii temperaturii asociate încălzirii globale, este de şase ori mai mare, în Europa, la oamenii care suferă de boli respiratorii cronice.10 Proasta calitate a aerului şi creşterea temperaturii au efecte dramatice la persoanele cu BPOC. O creştere cu un grad Celsius produce majorarea cu 1-3% a deceselor la indivizii cu boli respiratorii.10
Teoria Gaïa, elaborată de James Lovelock, în anii ’60 (vezi insert), rămâne, desigur, un concept controversat (mai degrabă, o metaforă, cum spune Stephen Jay Gould11) care a generat, pe lângă dezbateri ştiinţifice şi principii noi în muzică, în arta cinematografică şi în literatura de ficţiune.
Ideea că Pământul este un singur mare sistem, capabil să-şi menţină temperatura şi compoziţia constante în faţa schimbărilor, nu este în contradicţie cu faptul că activităţile umane influenţează semnificativ mediul şi că schimbările antropogenice pot ajunge a fi la fel de mari ca şi cele mai puternice forţe ale naturii. Modificările climatice din perspectiva Gaïa nu pot fi înţelese prin prisma paradigmei simple „cauza-efect”, dar dinamica globală este caracterizată prin praguri critice şi prin schimbări abrupte.
Un lucru rămâne cert: totul devine global, aceleaşi boli afectează nordul şi sudul… dar nu sunt tratate în acelaşi fel. Dublul standard nu este de acceptat într-o lume în care sănătatea devine o problemă globală ce necesită o abordare globală. Din păcate, încă 90% din bugetele companiilor farmaceutice globale sunt alocate pentru doar 10% din populaţie. În următorii 20 de ani, 70% dintre decesele legate de fumat vor fi înregistrate în ţările în curs de dezvoltare, dar schimbările climatice vor afecta şi statele dezvoltate. Responsabilitatea şi comportamentul nostru colectiv pot limita acest proces numai prin atitudini individuale adecvate, ceea ce va impune un nou proces gestaţional colectiv, în care combaterea compartimentalizării cunoaşterii va deveni lupta fiecăruia!
Alergaseră mai bine de jumătate de ceas, aşa că erau din nou aproape uscaţi, când, deodată, Dodo anunţă cu glas tare „Cursa s-a încheiat!” şi cu toţii s-au adunat în jurul ei, întrebând, cu sufletul la gură, „Dar cine-a câştigat?” La o asemenea întrebare, Dodo n-a putut răspunde decât după ce a cugetat un răstimp îndelungat, sprijinindu-şi apăsat fruntea pe degetul arătător… în vreme ce audienţa aştepta în tăcere. În cele din urmă, a anunţat: „Toată lumea a câştigat şi toţi vor trebui să fie premiaţi.”
Bibliografie
1. Rabe KF. Understanding chronic respiratory diseases. Lancet 2008;372:1027-8.
2. Barnes P, Drazen J, Rennard S, Thomson N, eds. Asthma and COPD: Basic Mechanisms and Clinical Management, 2nd ed. Elsevier/Academic Press, 2008.
3. GARD, http://www.who.int/respiratory/gard/en
4. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC). Strategia globală pentru diagnostic, tratament și prevenție (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). http://www.srp.ro/medici-gold.html
5. de Marco R. What evidence could validate the definition of COPD? Thorax 2008;63:756-757.
6. Reilly JJ. COPD and Declining FEV1 — Time to Divide and Conquer? N Engl J Med 2008;359:1616-8.
7. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-9.
8. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-4.
9. Rabe KF. Treating COPD — The TORCH Trial, P Values, and the Dodo. N Engl J Med 2007;356:851-4.
10. Ayres J G, Forsberg B, Annesi-Maesano I, Dey R, Ebi K L, Helms P J, Medina-Ramón M, Windt M, Forastiere F on behalf of the Environment and Health Committee of the European Respiratory Society. Climate change and respiratory disease: European Respiratory Society position statement. Eur Respir J 2009;34:295–302.
11. Gould S J. Kropotkin was no crackpot. Natural History 1997;106:12-21.
