Deşi România are o tradiţie îndelungată în organizarea sistemului de sănătate, tranziția prelungită pe care a traversat-o în ultimele două decenii a avut efecte negative importante asupra tuturor componentelor acestui sistem. Lipsa unei strategii pe termen lung, implementarea unor iniţiative fără studii de impact și prin urmare o constantă abordare pe termen scurt din partea autorităţilor, alături de o alocare redusă din PIB pentru domeniul sănătate au contribuit în mod semnificativ la actuala stare de lucruri.
Ca regulă, cele mai multe măsuri sunt luate la presiunea momentului, fără a avea în vedere o perspectivă mai amplă şi pe termen lung. Nu este surprizător, așadar, că serviciile de medicină preventivă şi predictivă nu beneficiază de atenţia şi sprijinul necesar. Pacienţii şi medicii trebuie să inițieze şi să acţioneze pentru reabilitarea unui sistem care iniţial a fost croit pentru ei. Până atunci însă, organizaţiile cu viziune şi aptitudini de leadership trebuie să preia rolul principal, lucru care, din fericire, se întâmplă deja… chiar și în România.
Provocările actuale
Un aspect negativ major în actualul sistem de sănătate este faptul că acesta poartă stigmatul derivării din sistemul Bismarck: profesioniştii din sistem nu au nicio putere în a-l influenţa. De exemplu, Colegiul Medicilor are numai un rol consultativ în negocierea Contractului Cadru, principalii negociatori fiind Ministerul Sănătăţii (MS) şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS). Ultimele schimbări în politica MS transferă managementul spitalelor către administraţiile locale. Și aceasta deși liderii Colegiului Medicilor critică procesul de descentralizare mai ales pentru că acesta ţinteşte în special spitalele disfuncţionale – fără personal, fără dotare, cu datorii uriaşe şi cu o mare dependenţă de fondurile publice.
O altă provocare constă în faptul că furnizorii de servicii de sănătate utilizează iniţiative locale şi mecanisme de asigurare a calităţii voluntare, în locul unei legislaţii naţionale privind calitatea şi siguranţa îngrijirilor medicale. Deşi sunt considerate un instrument accesibil pentru îmbunătăţirea calităţii, pentru reducerea disparităţilor în practica clinică şi pentru îmbunătăţirea siguranţei pacienţilor, în România, introducerea ghidurilor clinice se află abia la început. Astfel, site-ul MS prezintă numai 12 ghiduri clinice, dedicate bolilor cerebro-vasculare, anginei pectorale, sindroamelor coronariene acute, infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, bolilor pulmonare cronice, BPOC, cancerului de col uterin, cancerului mamar,
cancerului de prostată, cancerului colorectal şi îngrijirii bolnavului cu diabet zaharat. Nu există ghiduri clinice aprobate pentru îngrijirea primară, preventivă sau de familie.
Problemele de personal
Salariile reduse au avut ca rezultat o motivaţie din ce în ce mai scăzută a profesioniştilor din domeniul medical, conducând totodată la proliferarea plăţilor informale, la migrarea către alte profesii, către alte state sau către sectorul privat. Retribuţiile medii anuale pentru specialiştii în formare variază între 2.040 şi 4.080 de euro pe an, în timp ce salariul anual al unui specialist este de aproximativ 4.500 de euro. Conform statisticilor oficiale privind costurile forţei de muncă, venitul mediu lunar în domeniul sănătăţii ajunge la aproximativ 380 de euro.
Finanţarea din fonduri publice
Din cauza prejudecăţii că sistemul de sănătate este un domeniu neproductiv al economiei, cheltuielile publice cu sănătatea au fost întotdeauna reduse în România, mai mici decât în statele vest-europene şi chiar mai mici decât în fostele state comuniste. După căderea comunismului, cheltuielile cu sănătatea au variat între 3 şi 4% din PIB.
Finanţarea publică se bazează pe bugetul de stat, pe Fondul Naţional de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS), pe bugetele locale, pe veniturile individuale, pe împrumuturi externe, inclusiv fonduri nerambursabile, pe donaţii şi sponsorizări. FNUASS reprezintă aproximativ 75% din cheltuielile publice, fiind alcătuit din contribuţiile colectate de la angajaţi şi angajatori (asiguratul – 5,5 % din salariu, companiile – 5,2% din fondul de salarii).
Oricum, din cauza îmbătrânirii populaţiei, a şomajului şi a instabilităţii financiare, finanţarea sistemului din fonduri publice s-a diminuat, astfel că cele 4 milioane de contributori trebuie să acopere necesarul pentru întreaga populaţie a României, de aproape 22 de milioane de locuitori.
Deoarece nu există proceduri guvernamentale transparente privind alocarea fondurilor, cheltuielile publice sunt în mare măsură gestionate preferenţial (personal, sau în functie de afiliaţia politică).
Managementul sistemului public de sănătate
Deși se fac eforturi pentru descentralizare (transferul spitalelor către administrațiile locale), sistemul de sănătate românesc este încă construit în jurul administrației centrale; CNAS este încă tributar MS și Ministerului Finanțelor Publice din punct de vedere al capacității de decizie. Colegiul Medicilor are numai un rol consultativ în ceea ce privește negocierea Contractului Cadru, este numai notificat de deciziile luate sau consultat asupra proiectelor, dar deciziile luate ignoră de cele mai multe ori sugestiile făcute de acesta. O nouă abordare, centrată pe pacient, respectiv pe calitatea serviciilor medicale și siguranța pacienților este acută și imperioasă.
Nevoile pacienților și statusul de sănătate al populației
Programul Național de Evaluare a Stării de Sănătate a Populației, derulat în perioada iulie 2007 – decembrie 2008, a costat 158 de milioane de euro. Deși inițial anunța o acoperire acceptabilă, de 55% din populația totală (11,1 milioane persoane), ulterior a fost apreciat ca mult prea scump, dat fiind că datele colectate au fost incorecte sau incomplete pentru 1,2 milioane persoane, iar 450.000 de persoane au fost raportate de două ori. Dintre cele 11,1 milioane persoane raportate, 9,9 milioane aveau asigurare socială de sănătate, restul de 1,2 milioane nefiind asigurate. Dintre participanții la screening, 37% (4,1 milioane) au prezentat risc pentru diferite afecțiuni (30% pentru diabet, 7% pentru boli cardiovasculare, 6% pentru cancer). Un număr de 156.000 de pacienți au fost diagnosticați cu diferite afecțiuni în stadiu precoce. Ca stil de viață, până la 30% din populație consumă alcool și până la 29% sunt fumători (11-12% planificând să renunțe în „anul viitor”).
Acest program a sugerat necesitatea elaborării unor programe de prevenție (un program de prevenție pentru 3 ani vizând alimentația și exercițiile fizice pentru reducerea riscului de boli cardiovasculare și cancer, și un program național de vaccinare anti-HPV pentru reducerea incidenței cancerului de col uterin. Alte programe au vizat screeningul pentru cancer de col uterin, sân și colon.
Dat fiind că Ministerul Sănătății este supus algoritmului politic, noul ministru al sănătății a criticat sever acest program, calificându-l ca „un eșec deplin” în care „o sumă importantă de bani a fost cheltuită pentru a afla nimic”.
Soluţii pentru o mai bună finanţare din fonduri publice
Soluția cea dintâi și principala rezolvare ar fi creşterea finanţării publice. Prognoza unei inițiative legislative a medicilor de familie din 2009 estima că o alocare de cel puţin 6% din PIB ar fi minimum necesar pentru o îmbunătăţire vizibilă în funcţionarea sistemului de sănătate.
Există discuţii privind reconsiderarea „finanţării” sistemului de sănătate, în care sănătatea publică este considerată un sector productiv și o investiţie pe termen lung care, în pofida creşterii cheltuielilor, aduce îmbunătăţirea sănătăţii publice.
O creştere continuă şi predictibilă a resurselor în sănătate, pe baza unui buget multi-anual în locul unor bugete anuale frecvent rectificate, ar crea probabil premisele adecvate pentru recuperarea deficitului financiar rezultat din subfinanţare, şi ar permite totodată investiţii în cercetarea medicală.
Creşterea segmentului asigurărilor medicale private şi definirea adecvată a pachetului de servicii medicale acoperite de sistemul social de asigurări ar putea fi soluţia pentru o finanţare suplimentară a sistemului public (asigurările private ar putea acoperi, cel puţin parţial, o parte dintre cheltuielile acoperite acum de asigurările sociale).
Alte îmbunătăţiri ar putea proveni din dezvoltarea și implementarea unui proces transparent de decizie şi a unui management al fondurilor publice corelat cu medicina bazată pe dovezi.
Medicina preventivă şi profilactică necesită finanţare suplimentară; există o mare nevoie de campanii publice de conştientizare și combatere a unor practici şi prejudecăţi tradiţionale dăunătoare.
O abordare mult mai eficientă și mai puțin costisitoare ar fi implementarea unui sistem care să valorizeze calitatea şi eficienţa actului medical, deoarece salarizarea actuală nu ţine cont de complexitatea cazurilor tratate. Alte îmbunătăţiri ar viza opțiunea acordată personalului medical de a-și diversifica oferta de servicii și de a contracta servicii pentru diferiţi angajatori, prin poliţe emise de diferite case de asigurări, cu acoperiri diferite.
O reorganizare a pachetului de servicii medicale oferite fără plată directă (acoperite de asigurarea socială) şi stabilirea clară a serviciilor care trebuie acoperite de asigurarea socială, respectiv a celor care nu sunt acoperite de așa-numita asigurare de stat (care să fie suportate de asigurări private, plătite de pacienți) ar putea reduce cheltuielile şi ar asigura o mai bună acoperire cu servicii medicale a populației.
Trebuie menționat că nici una dintre măsurile avute în vedere de autorități nu vizează medicina preventivă și tratamentul personalizat. Organizația noastră a luat inițiativa în acest sens, printr-un program de educare a unui mare număr de specialiști în domeniul medicinei preventive, predictive și personalizate, cu o atenție centrată (deocamdată) pe domeniul îmbătrânirii cerebrale (brain-aging), principalul nostru domeniu de expertiză.
Am dezvoltat și se află în derulare un program național cu finanțare europeană în domeniul brain-aging, care a început în 2010 și va continua până în 2013, și care va educa aproape 3.000 de specialiști (medici și asistente) din șapte specialități (geriatrie, psihiatrie, neurologie, ATI, imagistică, medicină moleculară și medicină de familie). Curricula este originală și a fost creată pe baza unei abordări integrative capabile să dezvolte un nou mod de gândire asupra pacientului. Proiectul va crea o rețea națională de specialiști în brain-aging, contribuind la schimbarea paradigmei din sistemul de sănătate de jos în sus.
(articol publicat în ediția de noiembrie a EPMA Journal-Springer; traducerea și adaptarea, Delia Budurcă)
