Anomaliile dento-maxilare implică modificări semnificative ale arhitecturii viscerocraniului, asociate cu malocluzie dentară. Aceste malformaţii se constituie în cursul creşterii şi dezvoltării somatice postnatal sau sunt congenitale, în cadrul unor sindroame complexe. Factorul etiologic poate fi genetic, metabolic, endocrin, traumatic sau funcţional (obiceiuri vicioase, respiraţia orală, deglutiţia infantilă). În anomaliile severe, cu dezechilibre scheletale importante, pentru stabilirea modului de abordare terapeutică este esenţială elaborarea unui diagnostic complet şi corect, ortodontic şi chirurgical. Această abordare interdisciplinară permite obţinerea unor rezultate calitativ superioare cu beneficii estetice şi funcţionale pe termen lung.
Prof. dr. Alexandru Bucur, şef Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti Dr. Octavian Dincă, Dr. Cristian Vlădan, Dr. Mihai Bogdan Bucur, Prof. Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Manuela Popescu, Prof. Dr. Alexandru Petre – U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti
Clasificarea anomaliilor dento-maxilare
Pentru stabilirea diagnosticului complexal anomaliilor dento-maxilare scheletale, orientând, de la început, alegerea tipului de tratament, s-a stabilit modificarea clasificării clasice a lui Angle, în funcţie de raportul în plan sagital al bazelor, maxilară şi mandibulară, definite prin valoarea unghiurilor SNA, SNB şi a unghiului ANB care se delimitează între acestea. Astfel, se descriu trei clase de anomalii scheletale: • Clasa I scheletală: corespunde unor valori normale ale unghiurilor SNA, SNB, ANB. • Clasa a II-a scheletală: corespunde unui unghi ANB mărit, care apare prin mărirea unghiului SNA şi/sau micşorarea unghiului SNB. • Clasa a III-a scheletală: corespunde unui unghi ANB micşorat sau negativat (punctul B este situat anterior de punctul A în plan sagital). În anomaliile dento-maxilare scheletale, pe lângă patologia ortodontică dentoalveolară, apar modificări morfologice de mărime, formă şi/sau poziţie a maxilarelor. Ele pot coexista în cadrul unor anomalii craniofaciale complexe (sindromul Crouzon, Apert etc). Anatomo-clinic, tulburările se regăsesc nu numai la nivelul arcadelor dentoalveolare, dar şi la nivelul faciesului, în ansamblu: profil, proporţia etajelor figurii, simetria facială.
Indicaţiile tratamentului chirurgical-ortodontic:
• anomalii dento-maxilare cu decalaje scheletale majore, în care tratamentul ortodontic nu are indicaţie; • anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depăşit ca vârstă; • eşecuri ale tratamentelor ortodontice. Contraindicaţiile intervenţiilor de chirurgie ortognată sunt relative, fiind legate de prezenţa unor afecţiuni generale asociate şi complianţa redusă a pacientului faţă de tratament. O altă contraindicaţie o reprezintă nefinalizarea perioadei de creştere.
Obiectivele tratamentului
1. Redarea poziţiei normale a articulaţiei temporo-mandibulare
2. Asigurarea simetriei şi esteticii fa-ciale
3. Realizarea ocluziei echilibrate şi func-ţionale
4. Menţinerea stării de sănătate a parodonţiului marginal
5. Motivaţia pacientului
6. Aspectul tridimensional al arcadelor dentare şi viscerocraniului
7. Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare
Protocolul standard privind conduita diagnostică şi terapeutică
Protocolul standard privind tratamentul anomaliilor dento-maxilare severe constă în următoarele etape: • Stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice chirurgical-ortodontice; • Tratamentul ortodontic pre-chirurgical; • Tratamentul chirurgical; • Tratamentul ortodontic post-chirurgical; • Tratamente asociate. Sunt fundamentale în stabilirea diagnosticului complet al anomaliei dento-maxilare şi orientarea planului de tratament: • istoricul afecţiunii şi chestionarul de motivaţie; • examenul clinic facial şi oral; • examenul fotostatic; • examenul funcţional; • analiza modelelor de studiu; • analiza cefalometrică şi stabilirea predicţiei intervenţiei chirurgicale. Reprezintă prima etapă în planul general de tratament asociat ortodontic şi chirurgical ortognat al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe. Acesta constă în decompensarea ocluzală în cele trei planuri, poziţionarea dinţilor în funcţie de baza osoasă şi corecţia arcadelor dentare. Un obiectiv de maximă importanţă al acestei etape este „decompensarea” anomaliei. Această etapă este esenţială, întrucât, la pacienţii cu anomalii dento-maxilare, în mod fiziologic, dentiţia compensează funcţional anomalia, pentru a obţine cea mai favorabilă ocluzie în condiţiile anomaliei bazei osoase. Planificarea cefalometricăprechirurgicală oferă informaţii esenţiale pentru intervenţia chirurgicală. În plus, se poate evalua preoperator rezultatul intervenţiei, efectuată după etapa decompensării ortodontice, prin compararea reperelor de predicţie cu cefalometria postoperatorie. Planificarea intervenţiei se va face cu ajutorul unei noi teleradiografii de profil, pe baza căreia se va elabora analiza cefalometrică preoperatorie şi schema cefalometrică de predicţie. Ca alternativă se utilizează analiza asistată computerizat, pe baza metodei Delaire, procedură care permite anticiparea şi simularea rotaţiei segmentelor osoase maxilare.
Intervenţia chirurgicală propriu-zisă
Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utilizate în prezent pentru mandibulă sunt următoarele: • Osteotomia sagitală a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont, modificată de Epker), cu retrudare; • Osteotomia verticală a ramului mandibular (Caldwell-Letterman), cu retrudare; • Osteotomia „în L inversat” a ramului mandibular (Datillo), cu retrudare; • Osteotomia cu ostectomia corpului mandibular (Blair modificată). Osteotomia sagitală a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont) este tehnica cel mai frecvent utilizată pentru mandibulă. Intervenţia se practică cu abord oral, fără a implica deci existenţa unor cicatrici cutanate. Pe lângă aceste tehnici chirurgicale, adeseori este necesară o intervenţie asociată cu repoziţionarea mentonului prin genioplastie (Obwegeser), în cazurile în care diagnosticul de anomalie scheletală implică necesitatea acestei intervenţii.
Tehnici chirurgicale de osteotomie a maxilarului
Se adresează anomaliilor în plan sagital sau vertical cu componentă care implică osul maxilar. Trebuie menţionat faptul că anomaliile maxilarului sunt în majoritatea cazurilor asociate cu anomalii ale mandibulei. Situaţiile în care este interesat doar osul maxilar sunt rare. Cel mai frecvent este indicată intervenţia tip Le Fort I cu avansarea maxilarului. Indiferent de tipul de intervenţie, de caracterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia şi de metoda de osteosinteză, se recomandă imobilizarea intermaxilară ca ultimă etapă a intervenţiei chirurgicale.
Tratamentul ortodontic post-chirurgical
Această etapă are loc de preferinţă cât mai devreme, imediat după îndepărtarea imobilizării intermaxilare. Obiectivul principal al etapei ortodontice post-chirurgicale este contenţia ocluzală a rezultatului operator.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, Mai 2012
