Asist.Univ.Dr.Beatrice Mahler, medic specialist pneumolog, UMF “Carol Davila”, Institutul de pneumologie
“Marius Nasta”
Rezumat. Bronşiectaziile non-fibrochistice sunt şi rămân o afecţiune respiratorie greu tratabilă. Simptomatologia prezentată de pacienţi este persistentă şi necesită tratament de lungă durată. Opţiunile terapeutice sunt multiple, dar studiile din literatura de specialitate sunt puţine şi precizează cea mai bună soluţie terapeutică, lăsând astfel clinicianul să stabilească un plan terapeutic specific fiecărui pacient.
Introducere
Bronşiectazia este o afecţiune cronică respiratorie, caracterizată prin dilatarea anormală şi ireversibilă a calibrului bronşiilor medii, subsegmentare, cu alterări structurale ale peretelui şi obstrucţie a ramificaţiilor distale, în “fund de sac”. Modificările bronşice predispun la infecţii recurente bacteriene, care frecvent devin cronice. Răspunsul inflamator al organismului, ca răspuns la agresiunea bacteriană, va induce distrucţii bronşice, închizând cercul vicios format. 1
Tratamentul specific în bronşiectazii poate fi împărţit în patru categorii: antibiotice, igiena căilor aeriene, tratament chirurgical şi alte terapii asociate. Nu există încă la nivel mondial un plan de tratament al bronşiectaziilor, acesta putând fi grupat la rândul lui tot în patru categorii: managementul exacerbărilor, managementul bolii clinic stabile, consultul medical periodic şi identificarea pacienţilor cu factori favorizanţi pentru formă severă de boală.
Material şi metodă
Diagnosticul de bronşiectazii este de regulă suspicionat la pacienţii cu infecţii respiratorii recurente, bronhoree purulentă, tuse cronică şi uneori hemoptizii. O mare parte dintre aceştia sunt trataţi o perioadă îndelungată cu medicaţie antiastmatică. În evaluarea pacientului cu bronşiectazii este importantă evaluarea antecedentelor heredocolaterale respiratorii şi a antecedentelor personale patologice în copilărie – tuse convulsivă, tuberculoză, varicelă, rujeolă. Examenul obiectiv nu este specific şi poate evidenţia: deficit de creştere şi dezvoltare, cianoză, hipocratism digital şi raluri bronşice. 2
Pacientul trebuie să urmeze două etape de diagnostic. Evaluarea iniţială, de rutină, cuprinde hemoleucogramă completă, anemia fiind prezentă ca efect al inflamaţiei cronice; leucocitoza poate evidenţia severitatea infecţiei, iar eozinofilele sunt crescute în suprainfecţia cu Aspergillus. Marker de inflamaţie nespecifică sunt VSH-ul şi proteina C reactivă. La cazurile selecţionate se poate doza şi quantiferonul, pentru diagnosticarea formelor de bronşiectazii secundare tuberculozei. Explorarea funcţională respiratorie este indicată la pacienţii cu bronşiectazii extinse la care sunt utile şi testele de bronhodilataţie, pletismografia şi factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, care va fi corelat cu parametri gazometrici. Bronhoscopia se practică pentru recoltarea de produse specifice şi în vederea diagnosticului diferenţial cu alte afecţiuni bronşice.
Diagnosticul imagistic este de elecţie. Dacă radiografia toracică postero-anterioară nu oferă informaţii exacte, computer tomografia toracică este testul care tranşează diagnosticul şi identifică eventuale anomalii esofagiene prezente. Examenul tomografic al sinusurilor este indicat la pacienţii cu sinuzită cronică. Afectarea sinusală extinsă sugerează posibilitatea prezenţei fibrozei chistice, deficitelor imune şi tulburărilor ciliare.
Examenul sputei se face pentru identificarea bacilului Koch, micobacterilor atipice, florei banale nespecifice şi fungilor prezenţi în spută.
După ce s-a stabilit diagnosticul de bronşiectazii, urmează a doua etapă de diagnostic, care presupune stabilirea factorului predispozant. În funcţie de suspiciunea diagnostică se poate efectua:
• testul pentru diagnosticul mucoviscidozei – testul sudorii, genotipare pentru fibroză chistică;
• dozarea şi fenotiparea pentru a1 antitripsinei;
• imunoelecroforeza permite dozare de IgG, IgA, IgM (cresc în infecţie cronică), IgE (cresc în ABPA);
• biopsie mucoasă nazală în diagnosticul sindromului cililor imobili, evalurea activităţii ciliare in vivo;
• nivelul de oxid nitric nazal este util în diagnosticul dischineziei ciliare primare;
• tranzitul baritat, pH-metrie esofagiană transnazală, pentru evidenţierea bolii de reflux gastro-eofagian, dar şi tulburările de deglutiţie, hipomobilitate esofagiană, achalazia, hernia hiatală, diverticul esofagian. Este de menţionat că lipsa refluxului gastro-esofagian nu exclude modificările de pH; 3
• manometrie esofagiană – pentru pacienţii diagnosticaţi cu LES, la care se bănuieşte că presiunea esofagiană este insuficientă pentru a bloca pasajul alimentelor prin sfincterul cardia;
• diagnostic serologic în bolile de colagen – factor reumatoid, HLA-B27, ANA;
• testul Schirmer – în sindromul SICA, sindrom Sjöngren.
Tratamentul bronşiectaziilor cuprinde patru etape:
1. Igiena căilor aeriene presupune terapii care au rolul de a mobiliza şi elimina secreţiile care stagnează la nivelul căilor aeriene, favorizând inflamaţia. Se are în vedere şi drenarea secreţiilor de la nivelul sinusurilor maxilare şi frontale.
Drenajul secreţiilor bronşice se face prin tehnici de clearence traheo-bronşic:
• drenaj postural şi proceduri de fizioterapie respiratorie; 4
• utilizarea valvelor mecanice – Pep, Flutter – care au rolul de a transmite o forţă vibratorie către căile aerine, favorizând drenajul secreţiilor bronşice. Aceste aparate pot să menţină deschise căile respiratorii şi în ultima parte a expirului;
• vestele vibratile terapeutice produc mobilizarea secreţiilor prin acţiunea unei forţe vibratile crescute asupra toracelui. 5
Tehnicile kinetoterapice de mobilizare a secreţiilor sunt susţinute şi de tratamentul medicamentos non-antibiotic. Se folosesc mai multe clase terapeutice:
a. Bronhodilatatoare
• bronhodilatatoare b 2 adrenergice, cu durată scurtă de acţiune: salbutamol 2- 4 puf, prin spacer 400- 800 μg/ nebulizare, cu repetare la 20 de minute, şi monitorizarea efectelor adverse cardiace.
b. Mucolitice
• nebulizare cu soluţii hipertonice – soluţii saline, alfa – Dornase 2,5 mg/zi, doză unică (utilitate crescută în fibroză chistică). Soluţiile hipertone – altele decât manitolul – sunt substanţe cu un conţinut ionic crescut, care vor fi rapid transportate prin epiteliul bronşic, nereuşind menţinerea unui efect osmotic de lungă durată. Concentraţia maximă tolerată este de 7%, iar eficienţa pare a fi prezentă doar în combinaţie cu tehnicile de kinetoterapie. 6 Un posibil tratament în viitor va fi administrarea de manitol, sub formă de pulbere inhalatorie. Manitolul este o substanţă naturală cu originea în diferite produse vegetale, cu efect osmotic, care nu traversează epiteliul bronşic, dar determină pasajul lichidelor spre lumenul bronşic, fluidificarea secreţiilor şi facilitarea clearencelui bronşic. Studiile efectuate au indicat că o singură doză de manitol de 400 mg creşte durata clearence-ului bronşic pentru 24h, dar şi viteza drenajului, în toate teritoriile pulmonare, chiar şi cele periferice. 7
• acetil-cisteină – pentru nebulizare pe mască, piesă bucală sau traheostomă, soluţie în concentraţie de 10% sau 20% (diluţie cu ser fiziologic); doza recomandată pentru fiecare pacient este de 3-5 ml, soluţie 20%, sau 6-10 ml soluţie 10% de patru ori pe zi.
• la pacienţii cu traheostomă – instilaţii de 1 – 2 ml soluţie de acetil-cisteină 10% sau 20%.
• mucolitice – p.o. 600 mg/zi acetilcisteină, 600 mg/zi erdosteină.
• rar – anticolinergice – tiotropium 18μg/zi, metilxantine 300-400 mg/zi. 8
c. Antiinflamatorii
• corticoterapie sistemică – indicaţie selectivă, 200 mg HHC sau 40 mg /zi prednison, pentru perioade scurte de timp; rar în CF terapie alternativă cu prednison 5-10 mg/zi, timp îndelungat. 9
• corticosteroizi inhalatori – beneficii modeste: Beclomethasone dipropionate 200-500 μg, Budesonide 200-400 μg, Ciclesonide 80-160 μg, Flunisolide 500-1000 μg, Fluticasone propionate 100-250 μg, Mometasone furoate 200-400 μg, Triamcinolone acetonide 400-1000 μg. 10
• macrolide – azitromicină 250 mg/zi, administrat o perioadă de lungă de timp, la pacienţii testaţi iniţial pentru suprainfecţii micobacteriene, prin efectul antimicrobian şi antiinflamator va ameliora calitatea vieţii pacienţilor prin îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi diminuarea simptomatologiei. 11
În cazul în care investigaţiile efectuate evidenţiază prezenţa refluxului gastro-esofagian, sunt necesare măsuri terapeutice şi igieno-dietetice antiaspiraţie. Managementul bolii de reflux gastro-esofagian include o dietă echilibrată, cu reducerea cantităţii de lichide şi alimente în cursul serii, evitarea decubitului dorsal cel puţin 30 de minute după masă. La pacienţii cu LES sau hernie hiatală se indică proceduri chirurgicale de corectare. Pacienţii cu tulburări de deglutiţie vor fi alimentaţi cu alimente de consistenţă crescută. Măsurile terapeutice includ medicaţie prokinetică, de tip metoclopramid 3×10 mg sau domperidon 3x10mg, şi reducerea acidităţii gastrice prin medicaţie ce inhibă pompa de protoni: omeprazol 20mg/zi, pantoprazol 20-40 mg/zi, esomeprazol 20-40 mg/zi.
Tratamentul antibiotic se adresează în mare parte exacerbărilor, fără a exista însă un consens internaţional şi studii randomizate pentru aprecierea celei mai utile scheme terapeutice. Tratarea corectă a exacerbărilor este importantă pentru a preveni declinul funcţiei pulmonare şi a păstra calitatea vieţii pacientului. Iniţierea rapidă a tratamentului la pacientul cu bronşiectazii este recomandată, astfel încât la primele semne de boală pacientul să-şi poată administra antibiotice.
Pentru acutizările formelor uşoare de boală s-a stabilit că quinolonele au efecte superioare b lactaminelor. De regulă, se preferă administrarea schemelor terapeutice care cuprind două antibiotice cu acţiune sinergică. Ex. Amoxicilină/clavulanat 3g/zi în asociere cu o fluoroquinolonă sau macrolide.
De cele mai multe ori, în formele severe de boală schema de antibioterapie se modifică conform antibiogramei. Se vor asocia două antibiotice cu acţiune sinergică din următoarele clase terapeutice: antibiotice cu inhibitori de betalactamaze, cefalosporine gen III, acylureidopeniciline, monobactami, aminoglicozide, quinolone şi polimixine. (Tabelul 1)
O terapie antimicrobiană specială trebuie acordată bronşiectaziilor colonizate cu Pseudomonas aeruginosa. Tratamentul trebuie efectuat respectând antibiograma, timp de 15-20 zile, până la 8 cure/an. Se folosesc medicamente din clasele prezentate mai sus. O practică populară printre clinicieni este administrarea de antibiotice prin rotaţie, o săptămână/ lună. Chiar dacă beneficiul antibioterapiei de lungă durată nu poate fi neglijat, riscul de selecţie a tulpinilor rezistente este mare, iar în suprainfecţia cu Pseudomonas se preferă tratamentul ţintit. 12
Tratamentul antibiotic inhalator are avantaje multiple: acţiune directă la nivelul focarului inflamator, atingând concentraţii minime inhibitorii la nivelul germenului de zece ori mai mari, cu scăderea efectelor secundare. Formele de antibiotice inhalatorii sunt din clasele aminoglicozide (tobramicina- 600mg x 2/ zi) şi polimixine (colistin 500.000.U.I. inhalator x 4/ zi). Asocierea tratamentului antibiotic inhalator la cel administrat parenteral creşte funcţia pulmonară şi calitatea vieţii pacientului. 13
Tratamentul antibiotic trebuie completat de terapie specifică pentru suprainfecţiile fungice sau cu micobacterii.
Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare în bronşiectaziile localizate, unde lobectomia elimină riscul local de infecţie, întrerupând cercul vicios format. 14 Eradicarea chirurgicală a focarelor infecţioase sinusale este obligatorie. Nu trebuie exclusă nici posibilitatea transplantului pulmonar pentru pacienţii tineri cu disfuncţie respiratorie severă.
Este important ca pacienţii fumători cu bronşiectazii să fie consiliaţi în vederea abandonării fumatului. La formele severe de boală se poate administra oxigenoterapie de lungă durată şi ventilaţie non-invazivă de tip CPAP sau BiPAP.
Administrarea vaccinurilor este indicată la aceşti pacienţi. Vaccinarea poate fi profilactică şi terapeutică. Vaccinarea profilactică se face cu vaccin antigripal şi antipneumococ, iar vaccinarea terapeutică cu vaccin anti Pseudomonas aeruginosa poate fi în scop curativ sau profilactic.
Vaccinarea cu scop curativ se face cu vaccin monovalent sau autovaccin cu tulpina implicată, frecvent serotipurile I sau XVI, cu concentraţie progresiv crescândă în primele 4 zile, pentru testarea sensibilităţii, iar ulterior 1 fiolă la 2 zile, până la epuizarea celor 10 fiole. Vaccinarea profilactică şi curativă se face cu vaccin polivalent, din 11 serotipuri (I până la XI), 10 fiole, 1 fiolă/ zi 4 zile, ulterior 2 fiole/ săptămână, 3 săptămâni Apariţia reacţiilor adverse contraindică administrarea vaccinului. 15
Concluzii
Bronşiectaziile rămân o afecţiune importantă a căilor respiratorii cu tendinţă la cronicizare. Simptomatologia pacienţilor este de lungă durată, cu pierderea graduală a funcţiei pulmonare. Diagnosticul de elecţie este pus doar prin examinare computer tomografică, ceea ce poate întârzia promptitudinea diagnosticului şi prognosticul pacientului. Tratamentul corect în bronşiectazii este unul complex, de lungă durată, care implică o colaborare multidisciplinară. Tratamentul antibiotic trebuie susţinut şi urmat de o igienă bronşică, riguroasă, care devine obligatorie pentru îmbunătăţirea prognosticului şi a calităţii vieţii pacientului. Procedurile kinetoterapeutice şi curele balneare cu profil respirator nu trebuiesc neglijate. Tratamentul chirurgical se adresează leziunilor localizate.
Bibliografie
1. Barker AF, Bronchiectasis, N Engl J Med 2002;346:1383-1393
2. Popescu M, Bronşiectaziile, în Pneumologie, sub redacţia Bogdan MA, Ed Universitară “Carol Davila”, Bucureşti 2008, cap 23, p 262.
3. Mahler B, Bâră Constantin, Camelia Elena Berghea, Sindromul de tuse cronică- aspecte fiziopatologice, Medicina Modernă, 2009, vol.XVI, nr.8, p.443-6.
4. Mahler B, Banciu M., Programul kinetic, parte integrantă a tratamentului în bronhopneumopatia cronică obstructivă, Revista de Recuperare, Medicină fizică şi Balneologie, 2006, vol 3
5. Langenderfer B: Alternative to percussion and postural drainage. A review of mucus clearance therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation and high-frequency chest compression with the ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil 18:283-289, 1998.
6. Nicholson C, Stirling R, Borg B et al, The long term effect of hypertonic saline (6%) in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respirology 2010;15:Suppl.1, A28.
7. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S.et al, Effect of increasing doses of mannitol on mucus clearance in patients with bronchiectasis. Eur Resir J 2008;31:765-772.
8. O”Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS et al: treatment of idiopatic bronchiectasis with aerosolized recombinant human Dnase I.Chest 113:1329-1334,1998.
9. Lai HC, FitzSimmons SC, Allen DB: Risc of persistent growth impairment after alternate-day prednisone treatment in children with cystic fibrosis. N Engl J Med 342:851-859,2000.
10. Nikolaizik WH, Schoni MH:Pilot study to assess the effect of inhaled corticosteroids on lung function in patients with cystic fibrosis. J pediatr 128:271-274,1996
11. Garey KW, Alwani A. Danzier LH et al: Tissue reparative effects of macrolide antibiotics in chronic inflamatory sinopulmonary disease. Chest 123:261-265,2003.
12. Evans DJ, Bara A, Greenstone M,: Prolonged antibiotics for bronchiectasis. Thorax 56:52,2001.
13. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD et al, Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med,1993;328:1740-6.
14. Ayed AK :Resection of the middle lobe and lingula in children for middle lobe/lingula syndrome. Chest 125:38-42,2004.
15. Caplan-Tacu D.M., Ciufecu C, F. Valentin, Imunoprofilaxia – Imunoterapia – ghid practic, ed. ExPonto, Constanţa, 2001, p.91- 94.
