Noțiunile de sepsis, sepsis sever, sindrom de disfuncție multiorganică au fost redefinite și introduse în terminologia pediatrică în ultimii șapte ani.1 În afară de cunoașterea definițiilor, este important să se ilustreze cu cazuri clinice concrete, știindu-se faptul că studenții mediciniști din Statele Unite învață toate maladiile direct din prezentarea pacienților tratați în clinicile universitare respective.
Pentru fixarea noțiunilor teoretice, exemplificarea pentru fiecare stadiu al sepsis-ului și al disfuncțiilor organice este esențială.
O definiţie a infecției, dată de Burdette, sună astfel: ”Un fenomen microbian care determină un răspuns inflamator”.2
Sepsis-ul este infecţia ce determină SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic).3 SIRS se definește prin prezența, la copil, a febrei și/sau leucocitozei/leucopeniei, asociate cu tahipnee și/sau tahicardie (cu 2 SD peste valorile maxime ale vârstei).4 Scorul de diagnostic este de minim 3 puncte (2 elemente de SIRS și criteriul obligatoriu al infecției.5
Sepsis-ul sever este sepsis asociat cu hipotensiune și/sau semne de hipoperfuzie – cu cel puţin o disfuncţie acută de organ, cum ar fi: acidoza metabolică, alterarea acută a stării mentale, oliguria sau hipoxemia.6 Scorul de diagnostic este de cel puțin 4-5 puncte.5
CAZ CLINIC NR. 1. SEPSIS SEVER LA UN COPIL MIC CU MALADIA L. DOWN
T.D, un copil mic în vârstă de doi ani, a fost internat în februarie 2009 în Clinica 1 Pediatrie pentru SIRS indus de o infecţie (bronhopneumonie). Pacientul era cunoscut cu boala L. Down, defect septal interventricular, retard psihomotor marcat, din primul an de viață.
Prezenta febră înaltă, tahipnee, geamăt, cu 12 ore anterior internării.
La examenul obiectiv la internare s‑au înregistrat următoarele: G=7300 g, stare de nutriţie deficitară (MPC grII), facies mongoloid, suferind, încercănat, cu cianoză perioronazală, pliu cutanat leneş, obstrucţie nazală, tuse spastică, geamăt intermitent, tiraj intercostal şi subcostal, tahipnee, RR=66 resp/min, stetacustic pulmonar: raluri bronșice și subcrepitante; AV = 148 b/min, cu suflu sistolic perceptibil pe toată aria precordială, în „spiţe de roată”; abdomen destins de volum, de „batracian”; orofaringe congestionat; hipotonie generalizată, nu stă în şezut, nu vorbeşte; fără semne de iritaţie meningeală.
Investigaţii paraclinice:
H-L+FL: Hb=12g%, L=17500/mmc, Tr=41900/mmc, TQ=17’’(48%), TH=122’’, Creatinina=0,57mg%, Glucoza=111mg/dl; ph=7,3; pCO2=38,9mmHg; pO2=28,8mmHg (hipoxie); Bicarbonat standard=18mmoli→19,4mmoli; BE=‑6,3mmoli.
Radiografia pulmonară: „Opacităţi micronodulare şi macronodulare paravertebrale în ambele câmpuri pulmonare”.
Tratament: a necesitat PEV de reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică, Medocef, apoi Sulperazon; Ventolin, Dexametazonă, oxigenoterapie pe mască. Sub tratament, s-a ameliorat în 6 zile, externându-se la cererea mamei.
Discuţii:
• Diagnosticul de sepsis sever l‑am stabilit deoarece pe lângă febră, leucocitoză, tahipnee (criteriile de SIRS) în contextul bronhopneumoniei, a prezentat acidoză metabolică şi hipoxie marcată. Scorul de diagnostic pentru sepsis sever a fost: 3p + 1p(Tr-penia) + 2p (hipoxia)= 6 puncte.
• Maladia Langdon Down se asociază nu numai cu retard neuropsihomotor şi cu malformaţii congenitale (în acest caz DSV), ci şi cu deficit imunologic. Nu este, deci, surprinzător, faptul că un sugar distrofic, cu trisomia 21, a dezvoltat sepsis în contextul bronhopneumoniei. Din fericire, nu a evoluat spre șoc septic, nici spre MODS.
• Remarcabilă a fost evoluţia favorabilă sub tratamentul menționat, deşi prezenta, ca factor agravant, şi defect septal interventricular.
CAZ CLINIC NR. 2. MODS CU DISFUNCŢIE HEMATOLOGICĂ. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CU O APLAZIE MEDULARĂ.
MODS (disfuncția multiorganică) este un sindrom clinic caracterizat prin dezvoltarea progresivă potenţial reversibilă a unor disfuncţii apărute la două sau mai multe organe şi care constituie o ameninţare acută pentru homeostazie.6 Există MODS infecțios (stadiul cel mai grav din sepsis) și neinfecțios (posttraumatisme, după intervenții chirurgicale, arsuri, electrocutare, etc). Scorul de diagnostic este de cel puțin 7 puncte.
Prezentăm cazul sugarului Ş.I. din mediul rural în vârstă de 8 luni, care a fost internat în Clinica I Pediatrie în perioada 30 decembrie 2008 – 13 ianuarie 2009 (15 zile).
Din anamneză, reţinem faptul că era gemelar I născut prematur gr.II (la 30 săptămâni de gestaţie), cu Gn=1700g. Fratele lui geamăn s-a internat pentru o infecție respiratorie după 3-4 zile, dar nu a prezentat sepsis.
Motivele internării pentru Ş.I. au fost următoarele: febră înaltă (debutată cu 4-5 zile anterior), alterarea stării generale, refuzul alimentaţiei, tuse frecventă, dispnee, geamăt, cu agravare progresivă. Nu urmase decât un tratament simptomatic, cu antitermice.
La internare s-au notat următoarele: 8 luni, G=4900g, T=61cm, sex bărbătesc, stare de nutriţie deficitară (distrofie gr. II), stare generală alterată, tegumente palide cu elasticitate diminuată, marmorate, cu FA=1/1cm, deprimată, facies palid încercănat, nas efilat, buze uscate, limba saburală, aderă de spatulă, obstrucţie nazală, tuse frecventă, tahipnee 60 resp/min și tiraj intercostal, raluri ronflante și subcrepitante stetacustic, tahicardie sinusală cu AV=160/min, hepatomegalie, marginea inferioară a ficatului la 4 cm sub rebordul costal, splenomegalie gr.II ; orofaringe congestionat, refuzul alimentației, micţiuni reduse, somnolenţă, fără semne de iritaţie meningeală.
Investigaţii paraclinice:
În 31 decembrie2008: H-L+FL: Hb= 4,8g%, L=1800/mmc, Lf=60%, PMN=37%, Tr=12000/mmc, pe fro-tiu: anizocitoză, microcite ovalocite, hipocromie marcată.
După transfuzia de masă eritrocitară, în 01-I-2009:
H-L+FL: Hb=7g%, L=4700/mmc, Lf=22%, PMN=69%, M=9%;Tr=9000/mmc.
Înainte de externare, în 12 ianuarie 2009 ultima H-L+FL:
Hb=9,8g%, L=10600/mmc, Tr=170000/mmc, VSH=15/32mm, apoi 7/15mm;
în 31 decembrie: GOT=451U/L, GPT=111U/L, iar în 02-I: GOT=30U/L, GPT=20U/L;
în 31-XII: TQ=28’’(26%): TH=129’’ (coagulează cu cheag) la repetarea lor, în ianuarie 2009→valori normale.
Radiografia pulmonară: „Opacităţi reticulo-micronodulare hiliobazal bilateral. Cord în limite normale”.
Tratament: PEV, 2 transfuzii de masă eritrocitară (ME), Dexametazonă; Sulperazon, apoi Ampicilină, Miofilin, Fenobarbital.
Evoluţia a fost favorabilă, în afebrilitate. La externare avea G= 4900g, era afebril, apetent, cu MV normal și cu H-L și FL normalizată.
Discuţii:
• Infecţia ce a declanşat SIRS a fost bronhopneumonia. Sugarul născut prematur şi gemelar, distrofic gr. II şi alimentat artificial, avea o imunitate deficitară.
De aceea, hematologic a reacţionat prin leucopenie marcată (ca un nou-născut cu sepsis), iar trombocitopenia şi alterarea testelor de coagulare au sugerat un sindrom de CID tranzitoriu. Depresia medulară intrainfecţioasă a fost efectul citokinelor proinflamatorii asupra măduvei hematogene, dar a necesitat diagnostic diferenţial cu o stare preleucemică şi un consult oncohematologic în acest sens. Este posibil ca acest sugar distrofic să fi fost dinainte anemic, dar anemia sa prin prematuritate și gemelaritate a fost accentuată intrainfecţios. A necesitat, de asemenea, consult pentru diagnostic diferenţial cu hepatită acută/cronică, dar transaminazele au revenit repede la valori normale (fără ca sugarul să primească măcar Liv 52, indisponibil în spital), deci a fost un sindrom de citoliză intrainfecțioasă. Trombocitopenia şi anemia severe şi leucopenia marcată pledează pentru MODS, ca şi transaminazele foarte crescute. Scorul pentru MODS: 3p+ 1p(anemia severă)+ 1p( TGP cresc.)+ 0,5p (hepatosplenomegalie)+ 2p(Tr-penia)= 7,5p.
La externarea din Clinica de Pediatrie I ficatul și splina erau în limite normale. Faptul că toate investigaţiile au revenit la valori normale după tratamentul antibiotic, transfuzii şi vindecarea clinică a bronhopneumoniei dovedeşte că sepsis-ul sever agravat până la MODS a fost cauza disfuncţiilor reversibile. Dar, la o lună după externare, s-a internat în secția de Chirurgie Pediatrică, unde a decedat după 5 săptămâni, cu diagnosticul: ”Sepsis neprecizat”.
Din literatura medicală de specialitate, reținem că autorii Shapiro şi colab. au concluzionat că disfuncţia organică, mai mult decât criteriile de SIRS, era un predictor mai sigur de mortalitate. Mortalitatea prin MODS este între 75-100%. În funcţie de gravitate, mortalitatea după o lună de la debut este cuprinsă între 20 şi 60%.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Iulie – August 2011.
