Stabilirea cât mai exactă a costului real al diferitelor proceduri medicale a intrat, cu multe decenii în urmă, în practica de zi cu zi a tuturor spitalelor din ţările dezvoltate.
Pentru facilitarea u-nui proces atât de complex s-au realizat numeroase inovaţii, care au perfecţionat activitatea “centrelor de cost”. Pe lângă folosirea tehnologiei informaţiei, s-au elaborat cataloage, cu clasificarea cât mai precisă a diverselor proceduri ce sunt codificate şi introduse în calculul costului atribuit fiecărui pacient. Asociaţia Medicală Americană (AMA) a elaborat cu mult timp în urma un astfel de catalog (Current Procedual Terminology),– pe care l-a perfecţionat continuu –, iar consultarea ultimei ediţii, din 2003, pe care AMA a avut amabilitatea să mi-o ofere, a fost de-a dreptul impresionantă şi, pare-se, superioară sistemului australian de codificare. Costul fiecarei proceduri se face prin calcule economice, care trebuie aduse la zi.
În SUA, dar probabil şi în alte ţări, au fost dezvoltate sisteme electronice care facilitează aplicarea în practică a conceptului de integrare a aspectelor clinice şi a celor de calitate cu cele financiare şi administrative. Iată câteva astfel de instrumente recomandate de Comitetul Naţional pentru Asigurarea Calităţii (NCQOA) din SUA:
• Forma electronică a ICD – 9 şi 10;
• Health Level Seven (HL7) – elaborate de Institutul Naţional American de Standarde (ANSI) pentru datele clinice;
• X12N (American Standard Committee – ASC) pentru date privind asigurările şi date administrative;
• Current Procedural Terminology – Ed (CPT4);
• National Drug Code – cuprinde peste 100 000 produse farmaceutice;
• LOINC (Logical Observation Identified Names and Codes) care cuprinde teste şi observaţii clinice (glicemie, TA etc.);
• SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) cuprinde peste 100 000 de coduri pentru a descrie istoricul, examenul clinic, studiu de diagnostic. Etcetera!
În ultimii ani am asistat la un progres făcut, în special, de manageri din Elveţia şi din Germania, care au asociat introducerea sistemului tip DRG concomitent cu evaluarea calităţii îngrijirilor medicale şi supravegherea proceselor de îngrijire, pentru ca acestea să fie în concordanţă cu cele mai bune practici, reieşite din medicina bazată pe dovezi (ghiduri clinice bazate pe dovezi, protocoale etc.).
Sinteza acestor elemente, denumite de unii “triunghiul magic” – procese de îngrijire, calitate, cost –, care îmbină elementele administrative cu cele clinice, a devenit un nou instrument de management spitalicesc, ce se încadrează perfect în conceptul de guvernare clinică al spitalelor. Pentru a îndeplini atari funcţii a apărut, în Elveţia, în urmă cu 10 ani şi, mai recent, în Germania, o nouă calificare, denumită “Medical Controller”. Cei ce îndeplinesc respectivele atribuții sunt medici care au urmat cursuri post-universitare, speciale, de instruire.
Doctorii în cauză au responsabilităţi în cele trei domenii menţionate: financiar, procese de îngrijire, managementul calităţii. Orientarea a dus la eliminarea vechiului concept, în care rolul clinicienilor se mărginea la factorul medical, excluzând celelalte componente. Combinaţia între procesele de îngrijire şi managementul calităţii, pe de o parte, şi controlul financiar, pe de altă parte, au dus la crearea unei noi structuri de management, în care “medical controlling” joacă un rol decisiv.
Sarcinile nou-apărutului “medical controlling”
• Optimizarea documentării medicale şi a clasificării serviciilor;
• Optimizarea şi adaptarea infrastructurii IT;
• Educarea continuă a echipelor;
• Perfecţionarea sistemului DRG, adaptându-l la condiţiile locale;
• Planificarea optimă a serviciilor;
• Reorganizarea proceselor de îngrijire pentru a le perfecţiona continuu;
• Introducerea metodelor moderne de calcul al costurilor;
• Reorganizarea şi optimizarea managementului contabil;
• Dezvoltarea comunicării cu partenerii externi (asigurări de sănătate etc.).
“Controllerul” este, de fapt, un doctor al spitalului. El supraveghează starea de sănătate a pacientului, pune diagnosticul, urmăreşte semnele bolii şi respectă regula “mai bine să previi decât să trebuiască să vindeci”. Dar nu el aplică reformele necesare, ci managerul spitalului, cu consultarea acestuia.
Etapele unui “controlling spitalicesc” eficace sunt:
1. Culegerea de date
2. Combinarea şi prelucrarea datelor în informaţii
3. Interpretarea informaţiilor, indicarea alternativelor de acţiune
1. Datele pot fi obţinute din trei surse:
a) Codificarea diagnosticelor şi a tipurilor de operaţii;
b) Categorizarea pacienţilor;
c) Înregistrarea performanţelor spitaliceşti privind costurile serviciilor.
gului spitalicesc” este constituită de codificarea diagnosticelor şi a operaţiilor. Lucrul este hotărâtor prin faptul că performanţele înregistrate de un spital pot fi categorizate şi, astfel, comparate. Problema este că, până acum, o asemenea codificare nu a fost obligatorie. În plus, doctorii nu înţeleg importanţa codificării, lucru ce acţionează negativ asupra calităţii.
b) Categorizarea pacienţilor contribuie, în mod hotărâtor, asemenea codificarii medicale, prin personalul de îngrijire, la transparenţa proceselor interne de performanţă. Aici apare problema multitudinii sistemelor de categorizare a pacienţilor care, până acum, împiedica impunerea cu adevărat a unui singur sistem. Manevra ar uşura compararea datelor spitaliceşti obţinute. Categorizarea pacienţilor ar avea aplicabilitate şi în domeniul îngrijirilor. Chiar dacă nu este obligatorie, introducerea categorizării pacienţilor este recomandată, ea fiind un element important al “controllingului spitalicesc”.
c) Costurile serviciilor trebuie bine înregistrate, pentru a se putea evalua performanţele spitalului, în conformitate cu cele prezentate mai sus, la analiza costurilor.
2. În spital trebuie să existe următoarele mijloace automatizate pentru combinarea datelor: contabilitatea financiară, contabilitatea analitică, statisticile, contabilitatea unităţilor de cost. Informaţiile importante pentru controlling rezultă din combinarea datelor medicale cu cele administrative. Până acum, cu mijloacele mai sus-menţionate, combinarea datelor era redusă sau deloc posibilă în spitale. Multe date, în special cele din domeniul medical şi al îngrijirilor, nu au o formă ce le permite o prelucrare automatizată (computerizată). Astfel, procesarea şi combinarea datelor pentru obţinerea informaţiilor duce la o imensă pierdere de timp. Cu puţine cheltuieli ar trebui ca, în fiecare spital, să se poată combina datele medicale şi cele administrative, folosind tehnlogia informaţiei.
3. Când datele sunt culese şi combinate pentru a obţine informaţii, apar următoarele întrebări: care este importanţa informaţiilor obţinute, cum pot fi interpretate, ce concluzii rezultă din acestea şi ce măsuri trebuie luate pe baza lor. Întotdeauna, la interpretarea informaţiilor trebuie luată în seamă calitatea datelor iniţiale. La începutul controllingului lipsesc cifrele interne de comparație din anii trecuţi. Astfel, aprecierea informaţiei este, inițial, greoaie. Deseori, nu trebuie făcută compararea cu alte spitale din motive tehnice. În concluzie, rezumatul celor trei etape ale unui controlling spitalicesc eficient indică: • situaţia datelor din spitale este nemulţumitoare • combinarea datelor medicale şi a celor administrative, deseori, nu este automatizată, dar cu puţine cheltuieli, s-ar putea realiza • informaţiile obţinute trebuie interpretate cu mare atenţie.
Consider că acest “triunghi magic” constituie elementul fundamental care, împreună cu celelalte elemente ale reformei spitalului, va duce la creşterea performanţelor spitalelor.
Prin analiza celor trei elemente şi, îndeosebi, a structurii costului, consiliul de guvernare al spitalului va avea la dispoziţie informaţille ce-i permit să ia decizii, “pe bază de dovezi”, pentru optimizarea procesului de producţie şi creşterea performanţelor spitalului. Un asemenea model de management spitalicesc este în continuă evoluţie şi a dus la adoptarea unor tehnici care au uşurat aplicarea lui în practică. Dintre ele menţionăm utilizarea “tabloului de bord”, a unui suport informatic performant şi accesul cadrelor medicale (medici, asistente) la cele mai bune ghiduri de practică, la locul de furnizare a serviciului (suport decizional computerizat). Datele furnizate cu ajutorul unui atare sistem constituie elementele fundamentale ale “tabloului de bord”, utilizat de structurile implicate în guvernarea spitalului şi în luarea deciziilor pentru creşterea performanţelor (cost, calitate, productivitate), permițând și decelarea cauzelor unor performanțe slabe.
Dr. Mircea Olteanu, medic primar, doctor în ştiinţe medicale, prim-vicepreşedinte al Asociaţiei Spitalelor din România
