Măcinat de subfinanţare, în condiţiile în care România alocă 3,6% din PIB pentru sănătate, de lipsa tot mai acută a personalului medical, ceea ce ne-a clasat drept țara cu cel mai mic număr de medici din UE și de un management slab, actualul sistem medical pare să destrame ca o haină prost cârpită. Prof dr. Vasile Astărăstoae, președintele Colegiului Medicilor din România, se așteaptă la accentuarea deficitului de personal, în condițiile plecării medicilor tineri în străinătate și a migrării acestora către orașele universitare.
Raluca Băjenaru
Ce tip de sistem medical considerați că poate funcționa în România ?
Sistemul care s-ar potrivi cel mai bine situației din România ar fi un sistem de asigurări sociale, dar în care să existe și contribuția de la stat, un sistem mixt. Acest sistem bazat pe asigurări ar trebui să fie concurențial: să existe mai multe societăți de asigurări pe piață, inclusiv private care să fie complementare, să asigure acele servicii pe care pachetul de bază nu ar putea să-l susțină. Pentru cei care nu pot să își plătească asigurările, ar trebui să contribuie statul. Un astfel de sistem funcționează în Israel și Singapore și consider că ar asigura calitatea și echitatea. În acest moment, sistemul nostru este nefuncțional în ceea ce privește finanțarea. Numărul celor care contribuie este tot mai mic, povara lor este tot mai mare, coplata se discută că trebuie plătită tot de către cei care plătesc asigurarea. În plus, este un număr mare – de peste 12-13 milioane – de asigurați care nu își plătesc asigurarea și un număr de cetățeni care nu sunt asigurați decât pentru urgență. Acest lucru generează inechități și inegalități.
Dintre sistemele de sănătate din fostele țări comuniste, este vreunul care funcționează mai bine ?
Problema nu o reprezintă doar sistemul de asigurări, ci și responsabilitatea socială a statului care în celelalte țări foste comuniste începe să funcționeze, spre deosebire de România. Din moment ce România a alocat 3,6% din PIB în acest an pentru sănătate, în realitate 2,6% pentru că 1% s-a cheltuit pe creditele angajate în ultimul trimestru din 2009, și din moment ce pentru 2011 discuțiile încep de la 2,8% din PIB în jos, nu putem avea pretenția ca acest sistem să funcționeze. Asistența medicală în România are trei mari probleme: prima este subfinanțarea cronică – în ultimii 20 de ani, media alocării din PIB a fost de 3,4%, iar creșterea a fost mai ales pentru anul 2007‑2008, când a fost alocat în jur de 4%. În 2008 a fost alocat puţin peste 4%, în timp ce media în țările central și est-europene a fost de 7,2% din PIB pe 20 ani, iar în țările OECD de 10% din PIB. Dacă luăm alt parametru, pe investiția din sănătate în ceea ce privește PIB-ul pe cap de locuitor, la 10 000 de dolari, țările UE au alocat 994 de dolari sănătății, iar România 294 de dolari. Diferența se vede clar.
A doua problemă este numărul redus de personal calificat. Avem cel mai mic număr de medici la mia de locuitori – 1,9, comparativ cu media UE de 4,6, medie trasă în jos de România și Bulgaria. Exodul medicilor acutizează această problemă.
A treia este reprezentată de organizarea și managementul sistemului, care sunt haotice. Am avut 16 reforme în 20 de ani, 18 miniștri, și fiecare a dorit să își facă propria reformă. Intervine și politizarea excesivă a sistemului. Exemplul cel mai clar de management slab este modul în care s-a făcut descentralizarea spitalelor. Descentralizarea este un concept care trebuie aplicat în România pentru că reprezintă un pas înainte, dar dacă îl faci prost, omori o idee foarte bună, iar în cazul nostru s-a făcut fără norme ferme, lăsând spitalele la cheremul consiliilor județene sau primăriilor. Fiecare dintre acestea au fost preocupate, în primul rând, să schimbe conducerea spitalelor ca să își pună oamenii lor tot pe criterii politice și, în al doilea rând, să reducă cheltuielile pentru că nu au bani. Au apărut conflicte care pot conduce la grave disfuncționalități în sistem – s-a ajuns să se încalce foarte ușor legea pentru că ministerul nu și-a păstrat pârghii de a interveni și singura soluție este să dai în judecată acele consilii județene sau primării care încalcă legea.
În ceea ce privește numărul redus de medici, există și personal medical care vine din străinătate? Poate fi o soluţie ?
Nu vom putea avea nici un medic din afara ţării în condiţiile acestor diminuări salariale, excepţie făcând acele acţiuni umanitare în cadrul cărora vin să lucreze voluntar. S-a ajuns ca, în România, venitul mediu al unui medic să fie în jur de 300 de euro, în timp ce în UE venitul mediu este de 4800 euro. Doar o persoană care nu poate să se realizeze, nu poate profesa sau i s-a ridicat libera practică ar mai putea fi interesată să vină să lucreze aici.
Am putea fi tentanţi pentru ţări mai puţin dezvoltate, dar aquis-ul comunitar spune că în România nu pot profesa decât cetăţeni europeni sau căsătoriţi cu un cetăţean european, profesia medicală fiind una reglementată în UE. S-a spus că ar putea veni medici din Iordania dacă noi am deschide porţile, dar este exclus. Ştiţi cât are salariul de bază un medic din Iordania? 10 000 de dolari pe lună. Diferenţa e foarte mare.
Recentul anunţ că se vor debloca posturile nu rezolvă problema pentru că, între timp, cei care nu şi-au găsit posturi un an-doi au plecat şi avem specialităţi medicale cu mare deficit de personal. De exemplu, anestezie terapie intensivă: după normativul Ministerului Sănătăţii, România ar avea nevoie de 1468 de medici anestezişti, însă în prezent avem, cu examen de medic specialist, 864 de ATI-işti, toţi angajaţi. Degeaba se scot la concurs posturi la anestezie terapie intensivă pentru că nu se vor ocupa. Doar dacă îi clonăm rapid sau dacă introducem teleportarea mai avem o şansă să acoperim necesităţile pe acest segment.
Există un deficit major de manageri la nivel central – nu avem o perspectivă, o prognoză şi ne este frică de un cuvânt pe care îl considerăm comunist şi anume “planifi-care”. Planificarea resurselor uma-ne nu s-a făcut în ultimii 20 de ani. Nimeni nu a încercat să facă o evaluare să vadă necesarul pe specialităţi. Acum apar diverse paradoxuri: avem numărul cel mai mic de medici din UE, ne-a depăşit şi Albania care nu e în UE, dar avem surplus în diverse specialităţi, cum ar fi medicină de familie. Acest surplus va conduce la şomaj pentru că după ce s-au ocupat locurile la specialitate, pentru cei care au dat rezidenţiatul s-au mai suplimentat o mie, două mii de locuri în medicina de familie, deşi se ştia că sistemul este deja acoperit, în schimb pe specialităţi nu s-a suplimentat.
De ce ?
Pentru că nu a existat planificare și pentru ministru a fost cel mai simplu. Al doilea mare paradox este că, spre deosebire de toate ţările din UE, numărul locurilor la rezidenţiat pentru specializări este mult mai mic decât numărul de absolvenţi ai facultăţilor de medicină, doar 60% dintre absolvenţi îşi pot găsi un loc la rezidenţiat. Noi pierdem 40% dintre cei care termină o facultate de medicină. Tinerii fie se reorientează şi profesează altceva, fie pleacă în străinătate şi îşi fac rezidenţiatul acolo.
Nu e logic, de ce nu sunt mai multe locuri, e vorba de finanţare ?
Nu e logic, dar ce e în România logic? De câte ori s-a ridicat această problemă nimeni nu a negat datele, dar nimeni nu a luat nici o măsură. De regulă, numărul de locuri la rezidențiat în anii în care a fost aproximativ egal cu numărul de absolvenți nu a ținut cont de faptul că din urmă vin șase-șapte mii de absolvenți care n-au luat rezidențiatul în anii precedenți şi dau din nou examenul. Din moment ce se înscriu 7 000 de ab-solvenți pe 2 000 de locuri, ori introducem numerus clausus la intrarea în facultate, dar lucrul acesta va fi destul de greu de aplicat, deși în alte părți se face – să se accepte doar numărul de studenți care poate fi susținut ulterior prin rezidențiat, sau creștem numărul de locuri la rezidențiat pe specialitățile deficitare.
Într-o treime din județe există un deficit de medici pe o treime de specialități. Sunt județe unde ai un singur medic cardiolog, județe în care nu ai nici unul și atunci acoperă medicina internă cardiologia. Sunt județe unde există unul sau doi medici diabetologi. Apărea un top pe care îl dădea CNAS cu prescripțiile medicale și o dată, în acel top, a apărut un medic din Suceava pe locul 1 pentru că ar fi prescris într-o lună medicamente de un miliard două sute de milioane de lei. Toată lumea a spus – Risipă! Am verificat şi acela era singurul medic diabetolog din judeţul Suceava, singurul care avea dreptul să scrie rețete pe programul național. Au venit diabeticii care aveau nevoie de tratament și el a contrasemnat toate rețetele pentru că altfel nu ar fi fost eliberate.
Ce părere aveţi despre noul sistem de decontare a medicamentelor ?
Am făcut recent o dezbatere la care au participat toţi actorii din sistem. Nici acum nu am înţeles filosofia cu care se face compensarea. Medicii mi-au prezentat o situaţie absurdă: în oncohematologie, medicamentul poate fi ambalat în flacoane de 100 de mg şi de 500 mg, cel de 100 mg fiind compensat 100%. Dacă luai cinci flacoane de 100 mg era compensat 100%, dacă luai un flacon de 500 mg trebuia să plăteşti coplată de 4 500 lei; cum ai nevoie de două flacoane pe lună, 9 000 lei. E acelaşi medicament, aceeaşi acţiune, moleculă, clasă terapeutică. Nu am înţeles de ce, nu mi s-a dat nici o explicaţie, ceea ce dovedeşte incoerența şi incompetenţa celor care construiesc aceste sisteme. Am întrebat cu ce specialişti au lucrat, iar la această întrebare nu am primit nici un răspuns. Mi s-a explicat calculul pe moleculă, că este o formulă matematică şi că matematica este exactă. Înseamnă că formula e proastă.
Revenind la resursele umane, ca evoluţie, unde consideraţi că vor fi punctele nevralgice în ceea ce privește deficitul de personal ?
Migraţia externă este însoţită de migraţia internă, ceea ce înseamnă că centrele universitare vor absorbi oameni din zonele înconjurătoare şi spitalele judeţene şi orăşeneşti se vor depopula. Acest fenomen există deja, dar va crește în intensitate. La UMF “Grigore T. Popa” Iaşi, în ultima lună, am semnat 150 de declaraţii de conformitate a curiculei pentru 150 de medici care pleacă din Iaşi. Unii sunt rezidenţi, unii sunt medici tineri. La ATI, în UMF, unde aveam şase oameni, am rămas cu doi. Spitalul “Sfântul Spiridon”, care avea opt ATI-şti, a rămas cu trei. E un spital care, ca să folosim o sintagmă utilizată „înainte”, este o uzină de sănătate. În momentul în care ai trei ATI-şti – mai sunt şi rezidenţii, dar ei nu pot lucra nesupravegheaţi – şi trebuie să acoperi trei clinici de chirurgie în care se operează de dimineaţă până seara, nu ştiu ce pretenţii poţi să mai ai. Să nu credeţi că celor de la ATI nu li s-a diminuat salariul.
E o chestiune care, deşi s-a ridicat, nu a fost urmată de măsuri. În lege se spune că atunci când Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) nu poate acoperi, în situaţii excepţionale, bugetul de stat trebuie să acopere acea diferenţă. Ceea ce s‑a întâmplat e nu numai că bugetul de stat nu a venit să acopere, dar a şi luat din FNUASS pentru că – la lege scrie 25% din brut se transferă la bugetul de stat, or spitalele primesc banii pe prestări de servicii de la FNUASS şi de aici îşi plătesc şi salariile. Din FNUASS, pentru cheltuielile de personal se iau 25% şi se transferă la bugetul de stat. Într-o ţară normală, această deturnare de fonduri ar fi dus la punerea cătuşelor la multe mâini, la noi se spune că e normal. Dacă aceşti bani ar fi fost returnaţi FNUASS, mai era de discutat, dar aici este o încălcare grosolană a legii şi nimeni nu a luat nici o măsură. Parchetul e preocupat să aducă în faţa instanţei Spiritul Spitalului Giuleşti, pentru că am auzit că a pus sub urmărire spitalul, ceea ce este o inovaţie. Legea spune că acolo unde există mai multe victime trebuie să se facă expertiza medico- -legală a făptuitorului, eu, ca specialist, îmi pun întrebarea: dacă făptuitorul este Spitalul Giuleşti, cum am să fac expertiza medico- -legală ca să stabilesc dacă spitalul are sau nu discernământ?! Pe de altă parte, suntem preocupaţi să ţinem o amărâtă de asistentă în închisoare pentru că a lipsit 12 minute, să deschidem urmărire penală împotriva şefului de secţie de la neonatologie care era în concediu pentru că nu a utilizat raţional personalul pe care îl avea – cum putea să utilizeze raţional dacă nu avea mai mult, posturile fiind blocate?! Nimeni nu se întreabă de ce au fost desfiinţate posturile de pompier din spitale, pentru că nu ştiu dacă la fişa postului la o asistentă medicală e trecută şi stingerea incendiilor.
Reprezintă o soluţie sistemul privat ?
Există o mică tendinţă în această direcţie, dar sistemul privat este slab dezvoltat ca suprafaţă şi posibilităţi de‑a asigura un anumit procent din activităţile medicale. Sistemul privat din România accesează tot banii Fondului social de asigurări – e în contract cu CNAS, mai există şi coplata sau plată directă pe care pot s-o facă. Într-o perioadă de criză, nu ştiu dacă oamenii îşi pot permite. Niciodată sistemul privat nu va putea acoperi integral serviciile de sănătate. Nu există decât două ţări cu un sistem sută la sută privat: SUA şi Turcia, la care se adaugă Chile, cu un sistem combinat. În amândouă s-a văzut că e foarte costisitor şi că nu poate rezolva problemele de sănătate pentru că sistemul privat se îndreaptă spre serviciile care aduc profit rapid. E şi normal: acţionarii investesc banii şi vor să-i recupereze. Sistemul privat se dezvoltă pe obstetrică, imagistică, stomatologie. Nu o să vedeţi niciodată un sistem privat în care se face mare chirurgie sau chirurgie oncologică pentru că este ultracostisitoare şi investiţia se recuperează în 100‑200 ani. Dacă îşi poate permite, românul se duce la Viena, la Paris – este şi snobismul care spune că acolo e lapte şi miere. Eu am cunoscut aceste spitale, sunt performante, funcţionează bine, dar acolo lucrează români. 60% din medicii străini care lucrează în Franţa sunt români. Şi sunt foarte căutaţi. Dacă ar fi un sistem organizat şi ar exista mijloacele și este de datoria statului să le pună la dispoziţia sistemului, foarte puţini s-ar mai duce. Ar putea să vină din afară să se trateze la noi!
Oricum, se investeşte destul de mult în privat, iar firmele din domeniu au avut profituri mari …
Da, însă vă repet: migraţia către sistemul privat este nesemnificativă pentru că e puţin dezvoltat. De aceea au şi profituri. Acestea sunt pentru cei puţini care nu se duc în străinătate, dar vor să se trateze în România şi care preferă să se ducă la aceste clinici inclusiv pentru condiţiile hoteliere pe care le oferă. Dar nu este un pericol sistemul privat. Când am auzit că un medic va trebui să fie obligat să opteze între public şi privat, mi-a venit să râd. În primul rând, pentru că această propunere a ministrului e ineficientă şi nu aduce nici o economie sistemului. Este o absurditate pentru că profesionistul de top alege fie să se ducă în privat unde va avea clientelă, munceşte mai puţin şi nu-l doare capul, fie va rămâne în sistemul public, dar îşi va rezolva clientela privată pe sistemul public.
Cum vi se pare proporția de 34,9% medici în ambulatoriu și 57,9% medici în spitale, potrivit datelor Cegedim ?
La modul în care este organizat sistemul în România, nu poţi să ştii dacă este o proporţie bună sau nu. În mod normal, ar trebui ca majoritatea patologiilor să fie rezolvate în ambulatoriu şi doar cazurile dificile în spitale. În acest caz, pro-porția nu este ok, dar în România, în ambulatoriu nu poţi rezolva cazul pentru că persoana respectivă nu are cu ce să îşi cumpere medicamente și preferă să intre în spital pentru că măcar își face investigaţiile gratuit. Atât timp cât nu sunt create condiţiile de tratament în ambulatoriu este normal ca în spital să fie această proporţie. Nimic nu se face în acest sistem ca să se apropie serviciile de pacient. România a luat un credit de la Banca Mondială de 3 milioane de dolari şi a angajat în 2002‑2003 cea mai mare firmă de audit în sistemul sanitar – GVG – pentru un audit şi un proiect.
Acea firmă a venit cu recomandarea de construire a unor centre multifuncţionale în zonele rurale. Medicul urma să se deplaseze acolo cu planificare, nu venea pacientul la oraş, şi astfel s-ar fi redus presiunea asupra spitalelor. Acest proiect a fost finalizat, prezentat, după care s-a spus că s-a schimbat ministrul şi a rămas în sertarele Ministerului Sănătăţii. Noi dăm înapoi cele 3 milioane de dolari, eficiență zero. Când vorbim de risipă, să nu ne mai uităm în curtea altora, ci să ne uităm de la nivel central, la filosofia cu care este abordat sistemul. Guvernul şi instituţiile administraţiei centrale nu înţeleg care e importanţa unui sistem de sănătate şi nu îşi asumă responsabilitatea pentru starea de sănătate a populaţiei.
La nivelul României vorbim şi de o decredibilizare a sistemului medical, dar şi de o criză morală …
S-a spus că această criză mondială a apărut dintr-o criză financiară transferată într-o criză economică şi apoi într-una socială. În realitate, criza a fost morală, cauzată de lăcomia necontrolată. Mai ales în societatea românească a dispărut sentimentul de comuniune şi de compasiune, se manifestă egocentrismul, nu ne pasă de cel de alături şi atunci e şi normal că aceste lucruri sunt transferate şi în sistemul de sănătate. Acum, ceea ce este periculos pentru toată societatea, avem medicul care vede pacientul ca pe un posibil delator şi pacientul care îl priveşte pe medic ca pe un posibil infractor. Ce relaţie de încredere mai poate exista? Nu trebuie să ne mirăm că patologia este tot mai greu de stăpânit în momentul în care considerăm actul medical ca pe o simplă prestare de servicii. Actul medical e total deosebit – medicina e o ştiinţă umanistă şi abordarea trebuie să fie holistică şi antropologică. În acest moment, în care spunem: pe bucăţica mea lucrez, nu mă interesează altceva, ajungem la vechea butadă – operaţia reuşită, pacientul mort! Medicii români nu sunt nici cu mult mai buni, nici mai răi decât alţi medici din Europa. Ei sunt cu mult mai buni în ceea ce priveşte imaginaţia şi improvizaţia. Fiind obligaţi să lucreze în acest sistem, acolo unde alţii ar încrucişa braţele, ei găsesc soluţii. Pe de altă parte, suprasolicitarea şi demoralizarea duce la uzură. Uzura duce la erori care pot să aibă un impact negativ asupra siguranţei pacientului care nu este garantată atunci când ai un număr mic de oameni – oricât de performanţi ar fi, până la urmă clachează. Medicul nu este un robot, cei care practică medicina sunt şi ei oameni, nu este un grup monahal, gen Cavalerii Ioaniţi; trebuie să trăiască din ceva. Nu poţi să ai performanță profesională gândindu-te cum o să îmi plătesc rata la bancă, dacă îmi plătesc sau nu chiria. Vorbesc despre oameni care sunt în apogeul energiei – la 35-40 de ani, care ar trebui să preia presiunea din sistem. Mi-a venit un rezident şi mi-a arătat fluturaşul de salariu: cât a luat el pe luna iulie – 504 lei, căsătorit, soţia tot rezidentă, ea a luat 650 de lei. Au doi copii și stau în gazdă în Iași. A găsit soluţia, mi‑a arătat angajamentul: pleacă în Franţa – el pe chirurgie plastică şi reparatorie ca medic specialist cu un salariu de 8 500 euro, şi soţia cu 6 500 de euro. Ce poţi să mai spui în aceste condiţii? Ce compasiune poate să mai aibă el faţă de pacientul lui care vine cu Mercedesul la uşa cabinetului, îmbrăcat în costum? Dimpotrivă, are invidie. <<<
