Anual, în Statele Unite apar aproximativ 700 000 de cazuri de fracturi prin compresia corpului vertebral. O treime dintre acestea devin cronice. Cele mai multe fracturi (85%) sunt rezultatul osteoporozei primare, restul fiind generate de forma ei secundară sau de metastazele litice vertebrale. Ele duc la deformarea progresivă a coloanei și la modificări în mecanica vertebrală, crescând riscul unor eventuale noi fracturi. Efectele sunt reducerea mobilității coloanei, de multe ori cu imobilizare la pat, durerea cronică și/sau depresie clinică; toate afectează considerabil sănătatea, activitățile zilnice și costurile medicale. Fiecare fractură prin compresie a vertebrei osteoporotice duce, în funcție de vârstă, la creșterea cu 15% a mortalității și la o pierdere de 9% a capacității vitale pulmonare forțate.
Vertebroplastia este un procedeu terapeutic minim invaziv, ce constă în injectarea percutană de ciment acrilic (PMMA), sub control radiologic, într-o vertebră patologică, pentru a obține un efect antialgic și o consolidare a vertebrei. În ultimii ani, tehnica și materialele s-au perfecționat într-o măsură apreciabilă.
Cimentul acrilic a fost folosit, în chirurgie, pentru prima dată, în anul 1960, pentru fixarea protezei de șold, de către J. Charnley. Vertebroplastia a fost fundamentată teoretic în 1984 și aplicată intraoperator de P. Galibert. În 1985, sub coordonarea lui H. Deramond, procedeul a fost realizat, în premieră, pe cale percutană, pentru un hemangiom cervical, iar din 1987 este utilizat pentru tratarea tasărilor vertebrale, secundare osteoporozei sau infiltrării maligne. Începând din 1992, J. Chiras a perfecționat tehnica și a lărgit foarte mult sfera aplicabilității metodei. Din 1991 este utilizată și în SUA, iar din 1998 este aprobată de FDA (Food and Drug Administration); în prezent, în SUA sunt făcute aproximativ 200 000 de vertebroplastii pe an.
Tasarea vertebrală reprezintă o cauză frecventă a durerilor de spate și de limitare a activității obișnuite a multor pacienți. Osteopenia datorată vârstei, utilizarea cronică de steroizi sau chiar de AINS, tumorile cu localizare primară vertebrală, precum și metastazele vertebrale constituie principalele cauze ale tasării vertebrale. Pacienții se prezintă la medic acuzând durere la nivelul coloanei, apărută fie spontan, fie la traumatisme minore. Tratamentul conservator durează șase săptămâni și constă în administrarea de analgezice, repaus la pat și utilizarea unui corset toraco-lombar pentru perioadele de activitate. Sunt pacienți a căror durere se ameliorează la o atare terapie, dar există și numeroși indivizi care prezintă o durere persistentă, rezistentă la tratament, asociată cu scăderea mobilității coloanei, cifoză și cu limitarea activității zilnice. Scopul vertebroplastiei este de a diminua durerea și de-a întări corpul vertebral, astfel încât este indicată în fracturi-tasări vertebrale ce nu răspund la un tratament conservator și nu au tulburari neurologice. În cazul prezenței tulburărilor neurologice (compresie medulară, deficit motor, parestezii etc.), injectarea de ciment nu se va putea face percutan, ci printr-o intervenție chirurgicală ce asociază și tehnici de decompresie medulară.
Mecanismul de acțiune asupra durerii nu este pe deplin elucidat. O ipoteză ar fi creșterea rezistenței mecanice a vertebrei care nu mai permite deformarea, tasarea și micromobilitatea în microfracturi. O altă ipoteză ar fi distrugerea terminațiilor nervoase, necroza și citotoxicitatea datorate temperaturii de polimerizare.
Toate leziunile osteoporotice ce interesează un corp vertebral de la C2 la S5 pot fi, teoretic, tratate prin vertebroplastie, atâta timp cât nu există o compresie medulară cu implicare clinică.
Contraindicațiile pot fi stricte (fracturi recente, tulburări de coagulare, infecții: discite, osteo-mielită) sau relative (tasare mai mare de 80-90%, efracția corticalei posterioare cu retropulsia unui fragment osos în canalul medular, fractură mai veche de un an).
Istoricul afecțiunii, examenul clinic și radiologic ne ajută să corelăm simptomele cu imaginea radiologică și cu excluderea unui deficit neurologic sau a unei mielopatii. Rezonanța magnetică sau examenul CT confirmă integritatea peretelui posterior al corpului vertebral sau poate depista o altă cauză a simptomatologiei (hernie de disc, stenoză de canal, infecție etc.). Este utilă și o coagulogramă pentru a preîntâmpina o hemoragie la locul de puncție.
Tehnica vertebroplastiei începe cu poziționarea pacientului în decubit ventral, cu alinierea coastelor pentru o bună imagine radiologică din profil; toată procedura se face sub control radiologic. Este de preferat ca intervenția să se realizeze
într-un laborator de angiografie, aparatul permițând rotirea rapidă a tubului Rx în jurul pacientului pentru obținerea unor imagini față și profil, precum și condiții septice optime.
Puncția vertebrei poate fi uni- sau bipediculară. În tehnica unipediculară se reperează pediculul sub imagine Rx, se introduce acul transpedicular sau intercostovertebral până în treimea medie ori în cea anterioară a corpului vertebral, care este zona de sprijin a greutății corpului. În tehnica bipediculară se introduce câte un ac prin cei doi pediculi, prin centrul lor, până în treimea anterioară a corpului vertebral; tehnica este folosită în tasările vertebrale mari, când cantitatea de ciment ce se poate introduce unipedicular nu este suficientă, sau dacă acul introdus nu ajunge în apropierea centrului vertebrei.
După reperare și introducerea acului în corpul vertebral, se pregătește cimentul (PMMA – polimetilmetacrilat). Este important de ales corect consistența amestecului deoarece, dacă este prea subțire, există riscul extravazării în plexurile venoase, iar dacă este prea vâscos, devine dificil de injectat. Cantitatea de ciment folosită variază: dacă este mică are un efect analgezic, iar când este ceva mai mare asigură și rigiditatea corpului vertebral. În cazul injectării unei cantități prea mari, duritatea vertebrei va deveni mai mare decât cea a vertebrelor vecine, acționând asupra acestora ca un ciocan, favorizându-le tasarea, ceea ce nu este de dorit. Injectarea se face sub control radioscopic permanent (față și profil), pentru a evalua umplerea corectă a leziunii și depistarea eventualelor extravazări extravertebrale, mai ales la nivelul peretelul posterior, spre canalul medular. După terminarea procedurii, pacientul este menținut în aceeași pozitie încă 15 minute, până la întărirea completă a cimentului.
Postoperator se pot administra analgezice și decontracturante, iar după câteva ore, pacientul poate fi externat. Este recomandată utilizarea antibioterapiei profilactice, deși nici un studiu nu a dovedit că ar fi obligatorie.
Complicațiile sunt foarte rare și pot fi: hemoragie; febră și accentuarea durerii pentru câteva ore, din cauza căldurii generate de polimerizarea cimentului; iritație radiculară; extravazarea cimentului în afara corpului vertebral; compresie radiculară; embolizare cu ciment în plămân prin plexurile venoase paravertebrale; pneumotorax; infecție. Complicațiile sunt mai frecvente în cazul tumorilor, atât din cauza modificării structurii osoase, cu risc mai mare de fracturare sau extravazare a cimentului în țesuturile din jur, cât și datorită stării biologice a pacientului. Un studiu efectuat de Chiras și colaboratori în 1997, pe 274 de bolnavi, a evidențiat complicații minore la 1-3% dintre subiecții cu tasări vertebrale osteoporotice.
Există câteva elemente de tehnică chirurgicală ce merită să fie luate în discuție: intervenția este relativ simplă în regiunea lombară, unde vizibilitatea radiologică este bună, iar dimensiunea pediculilor este mare, dar în regiunea toracală este mai dificilă, aici fiind prezente coastele, fapt ce face necesară o bună poziționare a pacientului pe masa de operație; de asemenea, intervenția este mai dificilă la pacienții obezi; importante sunt și prepararea și consistența cimentului, precum și cantitatea injectată. Din punct de vedere al efectului în funcție de etiologie, trebuie menționat: cel mai bun efect analgezic se obține în fractură-tasare unică, apoi în tasarea din osteoporoză și în cea creată de tumori; rezultatul vertebroplastiei este cu atât mai bun cu cât durerea de spate este simptomul major; rezultatul postoperator este influențat și de patologia asociată a pacientului (deformări ale coloanei, artroză) și, de aceea, el trebuie bine evaluat preoperator.
Vertebroplastia percutană este o metodă de tratament minim-invazivă, cu un efect analgezic bun, asociat cu întărirea corpului vertebral, în acest fel prevenindu-se accentuarea tasării și apariția tulburărilor neurologice; timpul de spitalizare este scurt, pacienții se pot mobiliza rapid postoperator și nu este necesară imobilizarea în corset. S-a demonstrat că mărirea corpului vertebral, în cazul fracturilor prin compresie osteoporotică sau litică, scade sau chiar elimină durerea și previne eventualele colapsuri. Vertebroplastia poate fi combinată și cu biopsia osoasă, de obicei efectuată chiar înaintea plombajului, în cursul aceleiași proceduri.
Datorită succesului și a ratei scăzute a complicațiilor (sub 1%), indicațiile acestei intervenții s-au extins progresiv, iar astăzi, plombajele percutane cu PMMA (ciment) se efectuează ca tratament primar al instabilității osoase în cazurile leziunilor corpurilor vertebrale, ale pediculilor și ale tumorilor, benigne sau maligne. Succesul per ansamblu în procesul de atenuare a durerii (90 – 95% din cazuri) și în recuperarea mobilității justifică interesul promovării acestui tip de tratament, în special pentru confortul pacienților.
În cadrul Compartimentului de Angiografie și Terapie Endovasculară al Spitalului Universitar de Urgență București se realizează cu real succes intervenția din anul 2003, în anul 2009 fiind tratate peste 100 cazuri.
Bogdan Dorobăț, Rareș Nechifor, Gheorghe Iana
Spitalul Universitar de Urgență, București
Bibliografie
Kobayashi K, Shimoyama K, Nakamura K, Murata K. Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients. Eur Radiol 2005;15(2):360-7.
Chiras J, Adem C, Vallée JN, Lo D, Rose M. Interventional radiology for bone metastases. In: Textbook of bone metastases. 1st ed. Chichester: John Wiley & Sons; 2005:237.
Barragan-Campos HM, Vallee JN, Lo D, et al. Percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: complications. Radiology 2006;238(1):354-62.
Chiras J, Deramond H. Complications des vertébroplasties. In: Saillant G, Laville C. eds. Échecs et complications de la chirurgie du rachis Chirurgie de reprise. Paris: Sauramps Médical; 1995:149-53.
Chiras J, Depriester C, Weill A, Sola-Martinez MT, Deramond H. [Percutaneous vertebral surgery. Technics and indications]. J Neuroradiol 1997;24(1):45-59.
Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H. The biomechanics of vertebroplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine 2001; 26(14):1537-41.
Childers JC, Jr. Cardiovascular collapse and death during vertebroplasty. Radiology 2003;228(3):902.
Martin JB, Wetzel SG, Seium Y, et al. Percutaneous vertebroplasty in metastatic disease: transpedicular access and treatment of lysed pedicles–initial experience. Radiology 2003;229(2):593-7.
Deramond H, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am 1998; 36(3):533-46.
Voormolen MH, Lohle PN, Juttmann JR, van der Graaf Y, Fransen H, Lampmann LE. The risk of new osteoporotic vertebral compression fractures in the year after percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol 2006; 17(1):71-6.
Muto M, Muto E, Izzo R, Diano AA, Lavanga A, Di Furia U. Vertebroplasty in the treatment of back pain. Radiol Med (Torino) 2005;109(3):208-19.
San Millan Ruiz D, Burkhardt K, Jean B, et al. Pathology findings with acrylic implants. Bone 1999; 25(2 Suppl):85S-90S.
