Prof. Wilhelm Friedl şi-a început studiile de medicină la Timişoara, a fugit de dictatură în anii ‘70 în Germania de Vest şi este acum şeful Clinicii de Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgia Mâinii din cadrul Spitalului din Aschaffenburg. După Revoluţie a revenit în ţară, întâi cu ajutoare, iar din anul 2000 vine regulat pentru a împărtăşi din experienţa sa colegilor români. De asemenea, mulţi români s-au pregătit în Germania. Prezent la Zilele Spitalului din Moineşti, unde a şi operat, prof. Friedl ne-a vorbit despre profesia sa, despre experienţa germană a cost-eficienţei şi despre perspectiva sa asupra sistemului românesc de sănătate.
– Când ați plecat din România ?
Am plecat din România în ‘72, sunt timişorean, mi-am început studiile de medicină în Timişoara, unde am făcut primii doi ani. Făceam sport de performanţă, canotaj, iar pe timpul lui Ceauşescu era una din puţinele posibilităţi de a ieşi din ţară. Tatăl meu studiase medicina înainte de război, la Heidelberg, şi prin aceste legături ştiam că după doi ani pot să-mi continui studiile în Germania.
Plecarea n-a fost aşa, ceva neplanificat. Pentru mine situaţia în România se înrăutăţea din ce în ce mai mult. Dacă erai bun – și eu eram un student nu tocmai rău – trebuia să faci parte din ASC (Asociaţia Studenților Comuniști). De fapt, stupiditatea se vedea în fiecare zi: mi-a zis profesorul de socialism odată că lui nu-i trebuie medici buni, ci medici care pot explica politica partidului la sat. Am zis: atuncea bine, dar fără mine! De fapt, libertatea care a existat în Germania a fost motivaţia germanilor de a părăsi ţara. Am putut trăi acolo şi am beneficiat de sistemul de securitate socială. Mi-am zis că dacă am posibilitatea de a pleca, pot evita un sistem dictatorial.
Fratele meu era căsătorit, cu doi copii, dar părinţii erau pensionari, şi pe ei i-au lăsat să plece fără probleme. În aceeaşi noapte când eu am plecat la o competiție internațio-nală de canotaj, ei au plecat în Austria. Pe fratele meu l-am cumpărat mai apoi, aşa se făcea pe vremuri.
Am studiat la Heidelberg, mi-am continuat cariera academică, am fost şef al Departamentului de traumatologie şi chirurgie reconstructivă; în facultăţile din Germania nu se poate ca acolo unde eşti educat să devii şi şef, trebuie să schimbi instituția. Şi cred că e un lucru bun, pentru că apare un schimb de idei, şi nu avansează numai cel mai linguşitor. Atât în universităţi, cât și în spitalele mari, nu este posibil ca adjunctul să devină şef. Întotdeauna el devine şef altundeva, și astfel apare un schimb de idei, de oameni, de metode organizatorice, şi o competiţie între clinici pentru ca să se dezvolte.
– Este reglementat prin norme sau este o cutumă ?
În universităţi este stabilit prin reglementări interne, nu e lege de stat. Statul nu se amestecă în spitale, numai dacă este nevoie de o aprobare, ceva, şi dacă este un spital care are acces la o asigurare publică. Dacă este un spital care tratează numai pacienţi privaţi, fiecare poate face ce vrea.
Dacă o clinică vrea să se dezvolte trebuie să aibă venituri proprii, statul nu ne dă bani să ne dezvoltăm decât dacă apare o necesitate. De exemplu, avem acum o creştere a numărului de paturi de terapie intermediară (fără respiraţie artificială, dar cu terapie intensivă) urmare a faptului că populaţia îmbătrâneşte dramatic. Pe vremuri un pacient de 90 de ani era un caz deosebit, astăzi operăm în fiecare zi pacienţi de peste 90 de ani. Necesităţile sunt din ce în ce mai mari şi guvernul din Bavaria a recunoscut asta şi ne-a aprobat paturi suplimentare – 28 de paturi de terapie intermediară şi 7 paturi de terapie intensivă şi primim şi de la ei ceva bani pentru investiţii. Costurile de viitor sunt însă numai problema clinicii. Lucrez într-un spital public, al oraşului şi al judeţului, în Aschaffenburg. Este un spital de peste 700 de paturi, cu 14 discipline. Conduc una dintre clinici, Clinica de Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgia Mâinii, cea mai mare, cu 98 de paturi de adulţi şi 10 de copii.
– Cum a evoluat cariera dvs. ?
Am venit la medicină ca să salvez omenirea, de fapt voiam să fac cercetare fundamentală, după cum se vede n-am reuşit… După ce am lucrat în cercetare, în genetică, mi-am dorit să am şi contact cu pacienţii şi am ajuns la chirurgie, în zona ei cea mai manuală, ortopedia traumatologică, pentru că îţi aduce satisfacție foarte rapid. Poţi readuce un om cu o leziune, care suferă, la o viață normală. Suferă, îl tratezi, şi apoi e bine.
Cercetare fundamentală am făcut doi ani, apoi am ales chirurgia. Sigur, am continuat cercetarea şi experimentele, altfel nu devii profesor în Germania. Nu este ceva, o hârtie, ci o calificare ştiinţifică. Însă mi-a făcut plăcere. Dar şi mai multă plăcere îmi face să tratez pacientul şi să-l ajut, să-l restitui unui drum normal de viaţă. Din Heidelberg, în 1994 am devenit şeful clinicii din Asschaffenburg. Înainte eram şef interimar, și, deoarece nu este posibil să devii şef permanent, am căutat o altă poziţie. Sunt deja aici de 16 ani, şi timpul trece foarte repede.
– Se discută mult aici despre cost-eficienţă, cum se pune problema în Germania ?
Noi lucrăm numai prin punctul ăsta de vedere, al cost-eficienţei. Desigur, eu prefer sistemul public pentru că ştiu că trebuie să rămân în limita finanţării. Un pacient care îmi face un minus vreau să fiu în măsură să-l compensez cu un altul cu care fac profit, care are nevoie de o operaţie care poate fi planificată. Sunt operații în care, printr-un profil exact de trecere foarte rapidă prin clinică, de fapt se face un profit. Un politraumatism însă nu-și acoperă niciodată costurile.
Eu mă simt medic şi vreau să rămân medic, vreau să am libertatea de a decide să tratez pacienţii care, întradevăr, au cea mai mare nevoie de experienţa unui specialist.
– Urmăriţi permanent acest echilibru între pacienţii care aduc profit şi cei consumator ?
Da, noi primim în fiecare lună un raport cu ce producem, cu ce cazuri am avut. În Germania decontările se fac pe baza DRG (Diagnosis-Related Group) și se defineşte unitatea case mix, care are o anumită valoare în fiecare land. În Bavaria, de exemplu, este 2 970 de euro. Unele cazuri – o operație, de exemplu – este cotată cu 1,5 şi atunci primeşte 1,5 x 2 970 euro, dacă e o artroscopie e 0,6 x 2 970 euro; depinde de complexitatea cazurilor.
În fiecare lună primim acest raport, mai mult, se face un plan anual care ne arată în fiecare lună unde suntem. Fiecare minut este planificat în sala de operaţie, nu este posibil să fie pauză sau ceva de genul ăsta, se foloseşte până la ultimul minut. Facem o muncă medicală, dar şi una organizatorică. Și în acelaşi timp educăm și tinerii medici, pentru că ne confruntăm în ultimul timp cu o mare lipsă de medici. De fapt nu avem mai puţini medici ca în trecut, dar acum legile care stabilesc timpul de muncă sunt controlate și respectate. În trecut fiecare medic tânăr lucra 12- 13 ore fără nici o problemă, acum trebuie să lucreze 8 ore şi dacă într-o zi lucrează mai mult trebuie să-i dau liber în altă zi. În secţia mea am început în ‘94 cu doi medici primari şi 7 rezidenţi, şi acum am 6 primari şi 15 rezidenţi, dar prezenţa în clinică nu e mai bună.
– Cum vedeţi sistemul din România, cu câţi ani suntem în urmă ?
România nu este omogenă, sunt diferenţe foarte mari. Trebuie să zic întradevăr că în Moineşti s-au ocupat să primească fonduri europene, e totul curat, e un spital regional mai mic. Nu poate avea aceleaşi pretenţii ca un spital de 7-800 de paturi, dar se vede un angajament serios de a se dezvolta, în limita posibilităţilor. Toţi avem limite – şi noi avem limite –, dar limitele se folosesc până la capăt.
În unele regiuni e foarte multă ineficienţă sau există obstacole politice, pentru mine de neînţeles. În Iaşi, de exemplu, e o clinică de urgenţă începută, stă de nu ştiu câţi ani acolo, şi lângă aceasta e o clinică foarte veche, foarte limitată ca spaţiu… Pentru mine unele lucruri nu sunt de înţeles, probabil sunt conflicte şi în sistemul sanitar, şi cu politica. În Germania e bine că politica de partid nu are nici un fel de rol în sistemul de învăţământ, cel universitar, de clinici medicale. Cu politicienii, de fapt, n-avem nici un fel de legătură…
– Decât dacă vă devin pacienţi …
Dacă e un pacient îl tratăm…Avem o asigurare generală, fiecare trebuie să se asigure după nivelul de venit. Există şi pacienţi privaţi, cu asigurare privată, şi ei îşi pot alege medicul, de exemplu şeful de clinică. Este un sistem bipolar, să zicem. Fiecare pacient cu asigurare generală primeşte absolut aceleaşi produse, aceleaşi operaţii, singurul lucru este că nu poate spune că vrea să fie operat de un anumit medic. Are însă dreptul să fie operat de un specialist, este interzis să se facă operaţii fără specialist la masă. Spitalul din Aschaffenburg este spitalul oraşului şi al judeţului, dar ei nu dau bani deloc. Noi câştigăm bani de la asigurări şi plătim totul, inclusiv salariile. Singurul lucru este faptul că, prin statut, dacă noi nu ne-am acoperi costurile, ar trebui să plătească. În mod normal nu plătesc niciun euro, însă garantez că dacă am face un deficit în doi-trei ani ne-ar vinde imediat către o companie privată. Nici la noi medicina nu e o piaţă într-adevăr funcţională, nu poate fi pentru că avem preţuri fixate de norme, de DRG, am o structură foarte reglementată. Şi am totodată obligaţia de a-i trata pe fiecare. Dacă ar fi o piaţă aş putea spune că e prea scump, şi nu-l fac dacă vreau să rămân pe profit. Dar eu chiar asta nu vreau, pentru că vreau să tratez pe fiecare, chiar dacă nu-mi acoperă costurile, dacă are într-adevăr nevoie. De aceea, sistemul privat poate funcţiona bine pentru operaţii care se fac planificat, numai proteze, numai artroscopii sau numai chirurgia mâinii sau a piciorului. Specializarea e îngustă, sunt 40 de ore pe săptămână. În momentul când ai nevoie de foarte mulţi specialişti – pentru 24 de ore, 7 zile pe săptămână, sistemul devine foarte scump. O gardă de medic ne costă cam 350 000 euro pe an. Este foarte costisitor, şi cu cât ai mai multe discipline, mai multe specialităţi, devine mult mai costisitor.
– Cum priviţi ceea ce se întâmplă în România, ce ar trebui să învăţăm ?
Există două aspecte: pe de-o parte dezvoltarea medicală, şi cred că e bine să fie menţinută legătura cu dezvoltări moderne ca laparoscopia, robotica, chiar în chirurgia cerebrală… Sunt diferite tendinţe foarte moderne, care desigur nu pot fi aplicate pe scară largă, dar dacă ne limităm numai la terapii de bază riscăm ca distanţa de dezvoltare să devină şi mai mare. Este direcţia cea bună aceasta a dezvoltării, a implementării de metode noi, odată cu evoluţia ştiinţifică a medicinei. Cred că este drumul corect, deşi în România marea majoritate a pacienţilor nu au posibilitatea de-a avea acces la această medicină. La noi n-ar fi posibil, eu trebuie să ofer acelaşi condiţii fiecărui pacient, toţi au dreptul la cea mai modernă medicină. Nu pot spune că acum n-am proteze, sau implanturi, sau orice altceva! Nu există aşa ceva! Însă această situaţie se dezvoltă în limita resurselor materiale, şi cred că atât timp cât nu ai resurse mai mari acest lucru nu se poate generaliza.
Un alt doilea aspect ţine de optimizarea eficienţei organizatorice. Acel raport cost-eficienţă, care înseamnă să foloseşti fiecare minut pe care îl ai la dispoziţie, la capacitate. Un sistem funcţional, un aparat complex, un loc funcţional de muncă, toate acestea trebuie folosite complet…
– La noi un şef de clinică are aparatul, când el pleacă se închide. Şi în sălile de operaţie se pierde mult timp .
– Eu nu tolerez mai mult de zece minute între două operaţii, nu-mi pot permite, e vorba şi de timpul meu…Eu şi aşa lucrez 15 ore pe zi, dacă mai durează şi mai mult…Sună straniu, pentru că vorbim de tratamentul unor pacienţi, dar este un fel de producţie…Dacă nu o facem nu putem trata alţi pacienţi, nu putem dezvolta spitalul, nu putem face lucruri noi…Avem necesităţi economice care se simt foarte acut…ceea ce noi cerem de la sistem e mult mai mult, pentru că noi cerem ca pentru fiecare, la orice vârstă, să se poată tot, şi asta într-adevăr va duce la un punct în care nu va mai funcţiona. Avem un număr foarte mic de copii, populaţia devine mult mai vârstnică. Oficial, toţi ies la pensie la 65 de ani, dar în realitate la 61 – 62 de ani. Pe vremuri sistemul de pensii a fost calculat astfel încât un pensionar să fie susţinut de 6 – 7 oameni în câmpul muncii. Acum se schimbă situaţia şi nu va putea funcţiona.
În România, dezvoltarea organizatorică și logistică se poate mult îmbunătăţi, cu siguranță. Sunt diferenţe mari în ceea ce am văzut, nu vreau să menţionez diferite spitale… De fapt, eu vreau să-mi ajut colegii să preia din experienţa noastră. Au fost, în timp, 30 de medici români la noi – din Timişoara, Constanţa, Bucureşti, Iaşi – mai mulţi medici au făcut rezidenţiatul în clinica mea şi apoi s-au întors. Am şi medici originari din România, dar sunt mulţi cărora încercăm să le arătăm cum lucrăm noi. Nu numai cum operăm, ci cum lucrăm…
Delia Budurcă
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica
