În toate sistemele de sănătate există problema opţiunilor în alocarea resurselor în condiţiile unor cereri multiple şi a unor resurse financiare limitate. Platforma electorală a partidului de guvernământ din 2000, P.S.D, menţiona: “CNAS, furnizoarea principală de resurse financiare pentru serviciile medicale, va defini clar pachetul de servicii de sănătate oferite populaţiei, va stabili drepturile pacienţilor, va spori calitatea asistenţei medicale prin impunerea de standarde de calitate, va raţionaliza serviciile medicale, inevitabilă într-un sistem bugetar limitat, va sprijini descentralizarea şi creşterea actului managerial”. Apoi menţionează că “se are în vedere dezvoltarea unui model de alocare obiectivă a fondurilor existente în sistem către spitale”.
Problema raţionalizării serviciilor medicale este amplu dezbătută în numeroase ţări, atât de către reprezentanţii corpului medical, cât şi de cei ai societăţii civile şi ai clasei politice. Majoritatea politicienilor se feresc însă de a folosi acest cuvânt, înlocuindu-l cu numeroase eufemisme, printre care cel mai frecvent este “stabilirea priorităţilor”.
În ţările membre UE acest lucru se datorează şi faptului că, în aceste ţări, predomină ideea că îngrijirile medicale sunt un drept fundamental al omului, iar guvernele trebuie să ia toate măsurile necesare pentru a-l asigura.
În ţara noastră, discrepanţa dintre nevoi şi resurse este foarte mare, simţindu-se pregnant nevoia stabilirii priorităţilor în mod explicit. Cu alte cuvinte, să se creeze un sistem de raţionalizare transparent şi nu unul implicit, cum se întâmplă în momentul de faţă. Deoarece pachetul de servicii acordat de CNAS depăşeşte resursele disponibile, această raţionalizare este implicită, cu încălcarea flagrantă a unor principii de etică şi echitate. Problema stabilirii priorităţilor ocupă un loc fruntaş pe agenda politică din numeroase ţări precum SUA, Noua Zeelandă, Olanda, Suedia, Marea Britanie etc.
Dezbaterile privind stabilirea priorităţilor au fost determinate uneori de cazuri individuale cărora li s-au refuzat servicii medicale scumpe (transplant de organe, hemodializă, etc.). Aceste cazuri individuale au subliniat nevoia stabilirii unor criterii clare de prioritate, de multe ori fiind vorba de a stabili cine va trăi şi cine va muri.
Aceste decizii pot avea loc la nivele diferite: naţional (macro), local (mezo), şi la nivel individual (micro). Rudolf Klein a stabilit cinci niveluri:
1. Macro: nivelul resurselor alocate serviciilor de sănătate
2. Distribuţia bugetului între zone geografice şi servicii
3. Alocarea resurselor pentru anumite forme de tratament
4. Alegerea pacienţilor care ar trebui să primească tratament
5. Decizia privind cât să se cheltuie pentru pacienţii individuali
Pe lângă faptul că există niveluri diferite de stabilire a priorităţilor, trebuie făcută o distincţie între alegerea tratamentului pentru boli diferite, numită şi “stabilirea priorităţilor pe orizontală” şi alegerea tratamentului pentru aceeaşi boală, respectiv “stabilirea priorităţilor pe verticală”.
Tehnici pentru stabilirea priorităților
Pentru stabilirea priorităţilor s-au folosit numeroase tehnici cum ar fi:
– aplicarea principiului cost-eficacitate, care recent a fost completat cu studiile de cost-eficienţă comparată
– consultarea şi implicarea publicului
– rolul valorilor în stabilirea priorităţilor:
a) valoarea pentru societate, care include prevenirea, beneficiile, impactul asupra societăţii, calitatea vieţii, responsabilitatea personală, cost-eficacitatea, compasiunea comunităţii, sănătatea mintală şi dependenţa de droguri.
b) valoarea pentru individ, cel care riscă să aibă nevoie de servicii; include prevenirea, calitatea vieţii, durata vieţii, sănătatea mintală, echitatea, eficacitatea tratamentului, opţiunea personală.
c) norme esenţiale ale îngrijirii sănătăţii; includ prevenirea, beneficiile, calitatea vieţii, cost-eficacitatea, impactul asupra societăţii.
Categorii de servicii de sănătate
În statul american Oregon, aceste valori au fost folosite pentru a formula 17 categorii de servicii de sănătate:
1. Acut fatal – tratamentul previne decesul şi permite refacerea completă.
2. Îngrijirea în maternitate – include majoritatea afecţiunilor la nou-născuți.
3. Acut fatal – tratamentul previne decesul, dar nu permite refacerea completă.
4. Îngrijirea preventivă pentru copii.
5. Cronic fatal – tratamentul crește durata şi calitatea vieţii.
6. Serviciile pentru reproducere, excluzând serviciile de maternitate şi infertilitate.
7. Îngrijiri prin care se asigură un anumit comfort.
8. Îngrijirea dentară preventivă pentru adulţi şi copii.
9. Îngrijirea preventivă cu eficacitate dovedită pentru adulţi.
10. Acut non-fatal – tratamentul permite revenirea la starea iniţială de sănătate.
11. Cronic non-fatal – un singur tratament îmbunătățește calitatea vieţii.
12. Acut non-fatal – tratament fără revenire la starea inițială de sănătate.
13. Cronic non-fatal – tratament repetat, îmbunătăţeşte calitatea vieţii.
14. Acut non-fatal – tratamentul grăbeşte refacerea.
15. Servicii de infertilitate.
16. Îngrijiri preventive mai puțin eficiente pentru adulți.
17. Fatal sau nonfatal – tratamentul aduce îmbunătățiri minime sau inexistente calităţii vieţii.
Cele 17 categorii au fost împărţite în trei grupuri:
1. Servicii esenţiale (1-9) care menţin viaţa, îngrijirile de maternitate, prevenţia pentru copii şi adulţi, confortul pentru cei cu boli incurabile (îngrijiri paleative)
2. Servicii foarte importante (10-13) cum ar fi tratamentul pentru condiţii rare care nu duc la deces, unde recuperarea este parţială sau totală, iar tratamentul îmbunătăţeşte calitatea vieţii
3. Servicii care ar putea fi valoroase pentru unii indivizi (14-17) în care tratamentul grăbeşte recuperarea sau produce o minimă îmbunătăţire a calităţii vieţii.
În Olanda, Comitetul Dunning a elaborat un cadru de stabilire a priorităţilor care includea patru filtre. Acesta cuprindea patru întrebări referitoare la serviciul discutat: dacă este necesar, eficace, eficient, şi dacă ar putea fi lăsat în seama responsabilităţii personale.
În Suedia, abordarea a fost diferită. Comisia Parlamentară pentru Priorităţi a elaborat o platformă etică explicită pentru a informa publicul asupra stabilirii priorităţilor. În ordinea descrescătoare a importanţei, aceste principii etice erau:
I. Principiul demnităţii umane: toţi oamenii sunt egali în demnitate, indiferent de caracteristicile personale şi de funcţiile în societate.
II. Principiul nevoii şi solidarităţii: resursele ar trebui să fie acordate persoanei sau activităţii care o necesită cel mai mult.
III. Principiul cost-eficienţei: când se alege între diferite domenii de activitate sau măsuri, scopul ar trebui să fie o relaţie rezonabilă între cost şi efect, măsurată în îmbunătăţirea sănătăţii şi în îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Această comisie a propus un număr de categorii care ar putea fi folosite pentru a stabili priorităţile:
Prioritizarea politică/administrativă
I. Tratamentul bolilor acute şi care pun în pericol viaţa şi a bolilor care, dacă nu sunt tratate, vor duce la infirmitate permanentă sau la moarte prematură. Tratamentul bolilor cronice severe. Îngrijirile paliative în stări terminale. Îngrijirea persoanelor cu autonomie redusă.
II. Prevenirea cu un beneficiu documentat. Abilitarea/reabilitarea, aşa cum sunt acestea definite în Legea Serviciilor de Sănătate şi Medicale.
III. Tratamentul bolilor acute mai puţin severe şi al bolilor cronice.
IV. Îngrijirea din alte motive decât boală sau accident.
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, luna iunie 2011.