IBM Fraud and Abuse Management System Soluție pentru Combaterea fraudelor și abuzurilor în sănătate

0

Conform estimărilor guvernului federal și ale unor instituții precum Asociația Națională AntiFraudă în Sănătate (National Health Care Anti-Fraud Association – NHCAA), 10% din toate cheltuielile în sănătate din Statele Unite se pierd anual prin fraudă, abuz și risipă. În valoare absolută acest procentaj înseamnă peste 100 miliarde de dolari, și reprezintă în special cereri de decontare de la furnizori de servicii de sănătate care încearcă să fraudeze sistemul. Metodele de a frauda sunt variate și au devenit din ce în ce mai sofisticate și mai costisitoare pentru plătitori. Acestea variază în limite largi, de la facturarea unor servicii mai costisitoare decât cele efectiv făcute, până la efectuarea unor proceduri medicale inutile sau cu mult mai complexe decât cele necesare în fapt, totul pentru a taxa suplimentar companiile de asigurări. Unul dintre exemplele date de NHCAA a fost cel al unui chiropratician din statul american Texas, care a reușit ca în decursul a cinci ani să fraudeze sistemul cu 5,7 milioane dolari.

Detectarea fraudelor este un demers foarte dificil, deoarece volumul de date este uriaș, iar resursele limitate au forțat mulți plătitori să adopte o strategie în care întâi plătesc, și ulterior, uneori mulți ani mai târziu, fac investigațiile necesare pentru a depista eventualele fraude. O asemenea atitudine este puțin probabil să conducă la recuperarea integrală a pierderilor.

Pentru a veni în întâmpinarea plătitorilor, a companiilor de asigurări de sănătate private sau de stat, precum și a consumatorilor în acest demers de limitare a abuzurilor și fraudelor, compania IBM a pus la punct o soluție cuprinzătoare și complexă, intitulată Sistemul de Management al Fraudelor și Abuzurilor (Fraud and Abuse Management System – FAMS). FAMS este un instrument foarte util în mâna plătitorilor pentru a indentifica și urmări cazurile de fraudă mai rapid și cu un mult mai bun raport cost/eficiență.

O soluţie complexă – de la prevenirea fraudelor la recuperarea sumelor

FAMS permite abordarea complexă și extinsă a variatelor aspecte ale investigațiilor și managementului fraudelor, incluzând prevenția fraudelor, investigarea, detectarea acestora și concluziile, care includ modul de recuperare a sumelor.

Soluția utilizează o combinație unică între capacitatea de căutare de date și o serie de instrumente grafice de raportare, identificând comportamentele potențial frauduloase sau abuzive chiar înainte de a fi plătite cererile respectivilor furnizori sau retrospectiv. De asemenea, sistemul poate analiza și retroactiv comportamente din trecut ale furnizorilor de sănătate, identificând tiparele suspecte.

În ambele cazuri, Sistemul de Management al Fraudelor și Abuzurilor este conceput pentru a lucra mult mai eficient decât în varianta tradițională, în care dosarele sunt analizate manual. Sistemul are capacitatea de a sorta zeci de mii de furnizori de servicii de sănătate și milioane de creanțe în doar câteva minute. De asemenea, poate face ierarhizarea furnizorilor de servicii medicale din punct de vedere al riscurilor și al comportamentului potențial agresiv.

Rapoartele și bazele de date sunt ușor de utilizat și permit întărirea capacității plătitorului de a stabili profilul furnizorilor de servicii medicale și de a evidenția cererile de plată suspecte.

Cu o abilitate superioară de a alege și selecta informații detaliate despre fiecare furnizor de servicii sau referitoare la fiecare solicitare de decontare, investigatorii antifraudă și auditorii pot reduce la maximum comportamentele suspecte, evitând irosirea eforturilor lor într-o muncă fără rezultate concludente, concentrându-se totodată pe elementele care generează cele mai mari fraude sau abuzuri.

Sistemul FAMS are o interfață grafică ușor de folosită, un sistem prietenos de utilizare a bazelor de date și o documentație complementară care îl face ușor de învățat și de utilizat.

Soluţia furnizează investigatorilor instrumentele necesare pentru a identifica eventualele comportamente aberante ale furnizorilor de servicii medicale. Astfel, datele privind cererile de decontare sunt evaluate statistic. Furnizorii de sănătate sunt împărţiţi pe categorii – medici generalişti, dentişti, etc. – şi sunt stabilite trăsăturile comune pentru fiecare grup.

Se stabileşte un profil al furnizorilor din fiecare grup ţintă, iar ulterior, trăsăturile grupului – exprimate în formă cantitativă – sunt transformate într-un sistem de scoring. Sistemul permite şi transpunerea grafică a concluziilor, permiţând evidenţierea furnizorilor cu comportament care se abate semnificativ de la medie.

Recuperare rapidă a investiției

Sistemul de Management al Abuzurilor și Fraudelor ajută la accelerarea și creșterea abilității de a recupera sumele plătite în mod eronat, însă, totodată, promovează respectarea regulilor atât de către furnizori cât și de către reclamanți, care înțeleg rapid că detectarea fraudelor a devenit mai sistematică și mai eficientă. Acest efect este cunoscut sub denumirea de “efectul santinelă”.

În plus, prin automatizarea proceselor conduse anterior manual și țintind potențialele fraude cu o mai mare acuratețe, investigatorii și auditorii devin mai eficienți și finalizează cu succes mai multe investigații. Mulți plătitori de servicii de sănătate își recuperează investiția în primul an de la implementare.

Implementarea practică a rezultatelor analizelor

Sistemul IBM de Management al Fraudelor și Abuzurilor este parte a portofoliului de soluții a Centrului IBM pentru Business Optimization. Acesta reunește expertiza specialiștilor companiei în domeniul industrial, al analizei de proces, în software și hardware, precum și capacitățile  IBM de a rezolva provocările de business ale clienților printr-o înţelegere profundă a acestora. Sistemul de Management al Fraudei și Abuzurilor are la bază expertiza în managementul riscurilor a specialiștilor companiei, mizând pe colaborarea dintre companiile de asigurări, cu implicarea majoră a tuturor categoriilor de utilizatori, într‑o evoluție continuă pentru eficientizarea și creșterea calității serviciilor medicale.

Pentru textul integral, vezi ediţia print Medica Academica, noiembrie 2011.

About Author

Costin Matache

Leave A Reply