Rolul alimentaţiei în cancer

Factorii asociaţi alimentaţiei joacă un rol complex în etiopatogenia cancerelor umane. Se apreciază că alimentaţia (dieta), inactivitatea fizică şi obezitatea sunt responsabile de producerea a cel puţin 35% din cancerele umane. Circa un sfert din aceste cancere apar în ţările cu nivel socio-economic scăzut, unde deficienţele alimentare sunt implicate în etiologie prin  dezechilibrul între activitatea fizică şi aportul energetic, în timp ce conţinutul crescut de zahăr și grăsimi reprezintă principalii factori incriminaţi în ţările dezvoltate, unde apar o treime dintre cele mai frecvente cancere.^1,2

Există numeroase date în favoarea ideii că dieta este un factor implicat în etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin, prostată. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaţiile incidenţei unui anumit neoplasm în diferite ţări. De exemplu, consumul de peşte afumat şi carne conservată prin fum (Japonia) a fost incriminat în producerea cancerului de stomac. Factorii de alimentaţie sunt apreciaţi a contribui la aproximativ 40% din toate cancerele ţărilor Europei de vest şi chiar la 60% din cancerele femeilor din ţările cu incidenţă crescută a cancerelor mamare.

Alimentaţia poate interveni în procesul de carcinogeneză în circumstanţe precum:

1. a) Asigurarea unei surse de carcinogeni sau procarcinogeni: alimente ce conţin substanţe cancerigene, sau acestea pot apare în procesul de prelucrare a alimentelor sau prin procesul de conservare.
2. b) Favorizarea formării de substanţe cancerigene: nitraţii şi nitriţii a căror concentraţie poate fi ridicată în unele alimente sau în apa potabilă sunt transformaţi în nitrozamine.
3. c) Modificarea efectelor carcinogenilor: alimentaţia poate avea un rol protector împotriva carcinogenilor prin conţinutul în fibre, vitamine şi substanţe antioxidante (vitaminele C,E,A, coenzima Q₁₀, melatonina, seniul, zincul). Seleniul şi vitamina E reduc riscul de cancer de prostată.
4. d) Un regim alimentar bogat în fibre vegetale scade riscul de cancere de colon, cavitate orală, esofag, stomac şi plămân.
5. e) Un număr de studii au sugerat efectul protectiv al acidului folic în reducerea riscului de cancer de colon. Acest efect poate fi explicat de două teorii: (1) sinteza de donori de grupări metil mediată de folaţi pentru metilarea ADN‑ului şi reglarea expresiei genice; (2) există o conversie a uracilului la tiamină facilitată de folat, mecanism implicat în repararea ADN-ului.³

Datele epidemiologice sugerează că un consum crescut de grăsimi, proteine, sare şi o dietă săracă în fibre vegetale (SUA, Europa vestică) sunt asociate cu un risc crescut de cancer de colon. Incidenţa cancerului mamar este de asemenea crescută în ţările unde există un consum crescut de grăsimi saturate (SUA, Scandinavia). Incidenţa cancerului mamar la descendenţii emigranţilor japonezi în SUA este la fel de mare ca şi la populaţia americană autohtonă şi mult mai mare faţă de locuitorii din Japonia, fapt ce sugerează un rol important al dietei.

În procesul de preparare al alimentelor prin prelucrarea termică pot rezulta substanţe cu potenţial carcinogen. Astfel, benzspirenul şi alte hidrocarburi policiclice aromatice pot rezulta după procesul de prelucrare termică (piroliza) alimentelor, de exemplu când carnea este friptă sau afumată. Legume precum ţelina, andivele, varza, spanacul, gulia, conţin mari cantităţi de nitraţi, în mod special dacă sunt conservate mai mult de două zile, dacă sunt preparate termic sau dacă sunt combinate cu proteine, rezultând nitrozamine, care prezintă potenţial carcinogenic.

O serie de substanţe precum conservanţii sau dintre cele adăugate pentru a conferi culoare, gust, aromă sau o anumită consistenţă pot determina efecte potenţial mutagene, motiv pentru care unele au fost chiar îndepărtate de pe piaţă. De exemplu, un conţinut crescut de zaharină determină, la şoareci, cancer vezical. La oameni nu există dovezi epidemiologice clare privind implicarea zaharinei în etiologia cancerelor.

Conţinutul de nitriţi sau nitraţi (nitraţii pot fi reduşi în nitriţi în tractusul gastro-intestinal prin intervenţia Helicobacter pylori) al alimentelor, şi în special al cărnii, reprezintă un alt subiect controversat. Faptul că nitriţii se combină cu aminele secundare pentru a forma nitrozamine în tractul gastrointestinal reprezintă un argument esenţial pentru diminuarea consumului de nitriţi ca aditivi alimentari.

Factorii din dietă pot juca şi un rol protector. Astfel, un consum crescut de legume şi fructe cu conţinut ridicat de fibre a fost asociat constant cu un risc scăzut pentru cancerul de colon. Asemenea argumente sunt disponibile şi pentru cancerele de stomac şi alte cancere epiteliale precum cele de plămân, faringe, laringe, esofag şi sân.

S-a indicat că strategiile ce implică modificarea alimentaţiei implicând modulatori estrogenici (modulatori selectivi de estrogenici precum fitoestrogenii) pot oferi strategii eficace de prevenţia cancerelor mediate de mecanisme endocrine.

Aflatoxina, micotoxina fungului Aspergillus flavus şi A. parasiticus ce contaminează cerealele (orezul) stocat în condiţii improprii a demonstrat un potenţial carcinogen, particular pentru aflatoxina B în inducerea hepatocarcinomului.

Rolul carcinogen al virusului hepatitic B şi C, precum şi prezenţa aflatoxinei în alimente se corelează cu incidenţa crescută a cancerelor hepatice în ţările asiatice si africane consumatoare de orez (stocat în condiţiii de umezeală se contaminează cu Aspergillus flavus). Alimentaţia este un factor implicat în etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin, prostată. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaţiile incidenţei unui anumit neoplasm în diferite ţări.

Unele substanţe (xenobiotice) din alimente au fost asociate cu cancere precum:

– consumul crescut de grăsimi: cancere de colon, prostată, endometru şi mamare;

– aminele policiclice identificate în carnea bine prăjită au fost implicate în dezvoltarea cancerelor gastrice, colo-rectale, pancreatice şi mamare;

– dietele cu conţinut caloric crescut: cancere de sân, endometru şi colon, prostată şi veziculă biliară;

– proteinele animale, particular carnea roşie: cu cancere de sân, endometru şi colon;

– alcool: particular la fumători: cancerele de cavitate bucală, faringe, laringe, esofag şi ficat;

– dietele sărate, cu alimente afumate: cancere de esofag şi stomac;

– nitraţii şi aditivii alimentari: cancerul de intestin.⁴

Obezitatea

International Agency for Reserch on Cancer (IARC) după revizuirea tuturor studiilor epidemiologice din ultimii 30 de ani ajunge la concluzia că obezitatea determină o legătură cauzală cu forme variate de cancer. Se consideră că obezitatea determină decesul la unu din şapte bărbaţi şi una din cinci femei în SUA, iar în Uniunea Europeană reprezintă 4% din cancerele la bărbat şi 7% din cancerele la femei. Asocierea dintre obezitate şi variate cancere este complexă.^1,3

Creşterea ponderală cu fiecare 5 kg creşte riscul relativ de dezvoltare a cancerului mamar la femeile în postmenopauză cu 1,08. Creşterea Indexului de Masă Corporală (IMC) cu o unitate creşte riscul de cancer mamar cu 3%. În SUA, obezitatea contribuie la dezvoltarea a 20% din toate cancerele mamare la postmenopauză şi cu 50% din totalitatea deceselor prin cancer mamar în postmenopauză.

Supraponderalitatea este unul dintre cei mai importanţi factori de risc pentru cancere precum: cancerul de colon, mamar (după menopauză), endometru, esofag (adenocarecinom), pancreas şi rinichi; foarte probabil, şi cu cancerul de vezică biliară.⁴

Cancerele tipice în relaţie cu obezitatea sunt:

5. a) cancerul de endometru – există o relaţie puternică între obezitate şi cancerul de corp uterin. Riscul de cancer de endometru la femeile cu un câştig ponderal de + 20Kg după vârsta de 18 ani este de 5. Atât obezitatea cât şi câştigul ponderal sunt asociate cu un risc crescut de cancer endometrial.
6. b) cancerul de colon – incidenţa cancerului de colon creşte la bărbaţii şi femeile obeze.
7. c) carcinomul renal – obezitatea prezintă un mecanism încă neexplicat de creştere a cancerului renal, mai ales la femei.
8. d) cancerul esofagian de tip adenocarcinom – obezitatea este considerată a creşte riscul de cancer de adencarcinom esofagian odată cu creşterea prevalenţei refluxului gastro-esofagian şi dezvoltarea consecutivă a esofagului Barett (leziune metaplazică precursoare) a adenocarcinoamelor. Unele studii au indicat că obezitatea contribuie la creşterea carcinomului esofagian independent de boala de reflux.
9. e) Alte cancere care asociază un risc mai scăzut cu obezitatea sunt: cancerul pancreatic (risc x 2), carcinomul hepato-celular, cancerul gastric cardial (datorat şi metaplaziei Barett), cancerul ovarian şi de col uterin (date limitate) şi limfoame; sunt necesare alte studii pentru a defini complet aceste relaţii.

Mecanismele fiziopatologice prin care obezitatea creşte riscul de apariţie a cancerelor sunt puţin înţelese.

Există dovezi care asociază inactivitatea fizică şi obezitatea cu creşterea riscului de dezvoltare a cancerului de colon. Mai multe studii sugerează că asocierea dintre factorii stilului de viaţă şi cancerul de colon este mediată de hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină via axul care implică insulin like growth factor (IGF).⁵

Creşterea nivelului plasmatic a glucozei şi diabetul de tip II sunt de asemenea recunoscuţi ca factori de risc pentru cancerul de colon.

Două mecanisme principale sunt incriminate:

• perturbări endocrine cum ar fi instalarea rezistenţei la insulină
• modificări metabolice (sindrom X metabolic).

Factori care influenţează relaţia cancer-obezitate:

Riscul de cancer atribuit excesului de masă corporală (body mass index – BMI, Kg/m²) în Europa este apreciat la 3% la bărbaţi şi 9% la femei. Se estimează o creştere a acestor cancere datorită creşterii dramatice a BMI în populaţie. Valorile normale ale BMI sunt considerate între 18 și 25%.

Activitatea fizică

Activitatea fizică optimă este relevantă în prevenţia primară şi secundară a cancerelor colo-rectale şi de sân. Independent de alţi factori, activitatea fizică scade riscul de cancere colo-rectale şi protejează împotriva cancerelor mamare în postmenopauză şi de cancerul de endometru. Mecanismul nu este elucidat, dar se crede că scăderea ponderală influenţează hormonii sexuali şi factorii specifici de creştere endogeni. Activitatea fizică moderată este recomandată echivalent cu activitatea fizică de cel puţin 30 de minute pe zi, iar la persoanele obeze se recomandă 60 de minute pe zi.⁶

Factori dietetici

Deoarece s-a estimat că factorii dietetici sunt implicaţi în aproximativ 40% din toate cancerele (conform OMS), s-a sugerat că anumite strategii dietetice ce implică alimente care conţin modulatori ai activităţii estrogenilor (ex: fitoestrogeni) pot reprezenta o importantă metodă de prevenţie a cancerelor mediate prin mecanism endocrin.

Produsele vegetale

Majoritatea alimentelor cu rol protectiv împotriva cancerelor au origine vegetală. Consumul de legume fără amidon protejează împotriva cancerelor gastro-intestinale superioare: cavitate orală, faringe, laringe, esofag (numai carcinoamele epidermoide) şi cancerele gastrice (adenocarcinoame), colo-rectale, pancreatice, mamar şi de vezică urinară. Consumul de fructe protejează împotriva cancerelor oro‑faringiene, esofagiene, colo-rectale şi bronho-pulmonare. Usturoiul – probabil – protejează împotriva cancerelor colo-rectale şi consumul de roşii împotriva cancerelor de prostată (prin conţinutul de licopen). Legumele şi fructele sunt surse de fibre, vitamine şi fitochimicale.

Efectele protective ale legumelor şi fructelor s-ar datora şi conţinutului în fibre vegetale, vitamine specifice şi unor componente bioactive precum: caroten (legumele roşii), folaţi (legumele verzi), glucosinolaţi (crucifere) şi alkil sulfaţii (usturoi).

Recomandările actuale preconizează un consum de legume şi fructe de 400-800 mg/zi de legume şi consumul a două fructe pe zi.

Câteva recomandări privind vitaminele:

• fructele cu cele mai înalte nivele de antioxidanţi naturali sunt: căpşunile, fragii, zmeura, murele (“fructele mici şi roşii”)
• antioxidanţii naturali sunt vitaminele C, E, A, coenzima Q, licopen, melatonina, cuercetin, seleniu şi zinc
• vitamina C are un efect puternic antioxidant şi anticanceros şi este prezentă în fructe precum: murele, măceşele, brocoli, varza roşie (deoarece toate vitaminele sunt fotosensibile, fructele trebuie depozitate la întuneric!);

Tiamina şi vitamina C sunt sensibile la căldură. Vitamina C protejează vitaminele A, E şi cele din complexul B şi creşte absorţia fierului şi acidului folic. Un consum echilibrat de legume proaspete şi gătite la temperaturi joase este de preferat!

• vitamina A se găseşte ca în: morcovi, spanac, brocoli şi varza verde. Marii fumători ( cu > 1 pachet de ţigări/an) nu trebuie să consume suplimente de vitamina A deoarece această vitamină creşte riscul de cancer bronho-pulmonar
• Vitamina E este prezentă în acizii graşi polinesaturaţi din: ouă, carne, peşte, dar şi în cereale, seminţe, nuci, soia. Unele studii sugrează un efect protector împotriva cancerului de prostată
• Licopenul se găseşte în roşii, c‚nd sunt Óncălzite lent perioade mai lungi de timp
• Seleniul este un element esenţial care apare în forme organice şi anorganice și care se găseşte în cereale, carne, peşte, ouă; nivelele crescute de seleniu se corelează cu risc scăzut de cancer de prostată şi reducerea incidenţei şi mortalităţii prin cancer în general.
• Legumele precum: andivele, ţelina, salata, spanacul, pătrunjelul au un conţinut crescut de nitraţi atunci când sunt depozitate mai mult de două zile, mai ales pe timp de iarnă: aceste legume când sunt încălzite şi combinate cu proteine rezultă nitrozamine care sunt potenţial carcinogene!

Un regim alimentar bogat în fibre vegetale poate scădea riscul de cancere: mamar, de colon, de rect şi de pancreas. Din aceste motive se recomandă un consum de 600-800 g/zi.

Legumele fără amidon prezintă un conţinut redus în energie şi o dietă bogată în aceste produse protejează împotriva creşterii ponderale. Recomandările actuale sunt de a consuma cel puţin 400 g/zi de legume fără amidon, fructe și seminţe nerafinate, în cinci porţii zilnice. Se recomandă a se limita consumul de produse rafinate cu concentraţii crescute de amidon.⁶

Consumul de carne roşie

Consumul de carne roşie (vită, porc, miel şi cal) ca şi produsele din carne procesate (carnea roşie conservată la fum, prăjirea, sărarea sau adăugarea de conservanţi (precum în salam, şuncă, pastramă, slănină, etc) creşte riscul de cancere colo-rectale, mamar, pancreatic, renal şi de prostată. Creşterea consumului de carne roşie mai mult de o dată pe săptămână creşte riscul de cancer colo-rectal cu circa 40%. Pentru carnea procesată, riscul de cancer colo-rectal creşte cu circa 20% la fiecare 50 g/zi.

Unul din mecanismele potenţiale implicate în riscul consumului de carne roşie (inclusiv proaspătă) ar fi conţinutul crescut în fier din hemoglobină care ar avea un efect iritant asupra mucoasei colo-rectale şi agresiunea electrofilă, ceea ce determină inițierea carcinogenezei. Un alt efect mutagenic ar fi datorat substanţelor xenobiotice agresive rezultate în procesul de prelucrare termică a alimentelor (precum hidrocarburile policiclice aromatice) cu rol cert în carcinogeneză. Nitraţii şi nitriţii adăugaţi pentru conservarea alimentelor pot forma cancerigeni prin componenta N-nitrozo. Aceste componente se pot forma endogen în intestin prin degradarea produşilor de aminoacizi (ex. din carne) reacţionând cu nitraţii sau nitriţii, reacţie care poate fi catalizată de hemul ce conţine fier din carnea roşie. Se recomandă a se limita consumul de carne roşie la 500 g/săptămână (5 porţii de carne/săptămână) şi evitarea consumului de carne prăjită.

Norat a publicat un studiu european ce a inclus o populaţie de 478 040 de bărbaţi şi femei urmăriţi între 1992 şi 1998 (4,8 ani), observând o corelaţie puternică între consumul important de carne roşie sau transformată termic (mai mult de 160g/zi) versus un consum mai scăzut (mai puțin de 20g/zi) și incidența cancerului colo-rectal care este mai crescut cu 35% la cei care consumă cantități mai mari de carne roșie. Din contra, compar‚nd consumul crescut de carne de peşte (peste 80 g pe zi) versus un consum mai scăzut a observat o diminuare cu 31% a riscului de cancer colo-rectal.⁶

Alcoolul

Bărbaţii consumă mai frecvent şi în cantităţi mai mari băuturi alcoolice. De asemenea, consumul de etanol este în relaţie cu vârsta: mai crescut la adult şi în descreştere la vârstnici. Clasele sociale economic vitregite tind să consume produse alcoolice ieftine. În Europa, limita recomandată a consumului de etanol este de 20 g la bărbaţi şi 10 g la femei (1 drink=10g-13 g de etanol).

Conform OMS, consumul de alcool este între primii 10 factori de risc fiind în relaţie cauzală cu cancerele cavităţii orale, faringelui, laringelui, esofagului şi ficatului. Alcoolul acţionează sinergic în asociere cu fumatul în determinarea unora din cancerele menţionate. În cazul cancerelor de ficat, există argumente puternice că acesta determină ciroză, care este un factor determinant al hepatocarcinoamelor, datorită acţiunii leziunilor cronice determinate de abuzul de alcool. Asocierea sinergică între alcool şi riscul de cancer mamar a fost semnalat în unele studii, dar nu în toate.

Enzimele majore implicate în metabolizarea etanolului sunt: alcool dehidrogenaza (ADH) ce oxidează etanolul la acetaldehidă şi ALDH (aldehid-dehidrogenaza) care metabolizează acetaldehida la acetat. Homozigoţii alelei ALDH2, al cărei produs este inactiv, sunt, de obicei, abstinenţi, deoarece absenţa enzimei determină eritem facial important, disconfort fizic şi reacţii toxice severe. Heterozigoţii nu prezintă efecte adverse severe, dar au un risc crescut pentru neoplazii determinate de consumul de alcool.

Alcoolul pur nu este carcinogen prin el însuşi şi pare să-şi exercite efectele carcinogene secundar leziunilor tisulare (precum în ciroza hepatică) sau prin facilitarea asimilării carcinogenilor în ţesuturile expuse (în cancerele cavităţii bucale şi a celui esofagian). Alte mecanisme posibile sunt: a) conţinutul de N-nitozamine din băuturile alcoolice, b) acţiunea de solvent ce facilitează absorbţia carcinogenilor din fumul de ţigară, şi c) efectul carcinogenic datorat acetaldehidei, metabolitul major al etanolului. La un consum zilnic de 50 g de alcool pur, există un risc relativ de 1,5 de cancer mamar, faţă de femeile neconsumatoare. Aceeaşi cantitate de etanol creşte riscul relativ de cancer de colon şi rect cu 1,4. Nu pare să existe nicio relaţie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau plămân.

Conservarea, procesarea şi prepararea alimentelor

Unele metode de conservare, procesare şi preparare a alimentelor pot creşte riscul de cancer. Sarea şi procedeul de conservare a alimentelor prin sărare reprezintă cu mare probabilitate una dintre cauzele cancerului gastric. Acesta este asociat consumului crescut de sare asociat cu conservanţii pentru carne şi peşte în unele ţări (ex. conservarea prin fum). Alimentele contaminate de micotoxina aflatoxina sintetizată de fungul Aspergillius flavus determină cancerul hepatic. Recomandările actuale sunt de a evita alimentele conservate în sare pentru a asigura un consum de mai puţin de 6 g de sare (2,4g de sodiu)/zi.

Alte grupe de alimente

Calciul fosforic ar putea reduce riscul de cancer de colon prin legarea acizilor biliari şi a acizilor graşi liberi, blocând acţiunea acestora asupra epiteliului intestinal.

Consumul de lapte ar contribui la creşterea riscului de cancer de prostată prin creşterea nivelelor de calciu în sânge şi a factorului insulinic de creştere-1 (IGF-1). Nivelele crescute de calciu inhibă formarea 1,25-dihidroxivitaminei D, care ar stimula proliferarea celulară în prostată.

Acizii graşi omega-3 polinesaturaţi din uleiul de peşte au un rol protector împotriva unor cancere şi rol protector cardiovascular. Totuşi, un singur studiu atrage atenţia că un consum crescut de acizi graşi omega-3 poate creşte riscul de cancere prostatice.

Acest studiu a arătat că bărbaţii care consumă EPA, DPA şi DHA, cei trei acizi graşi din uleiul de peşte determină o creştere cu 43% a şansei de a dezvolta un cancer de prostată.

Încă odată se demonstrează că excesul de suplimente nutritive poate fi periculos!

Un ghid de recomandări privind scăderea incidenţei cancerului prin măsuri de dietă este prezentat în Tabelul 1.

Expunerea la factorii exogeni incluzând produse naturale sau agenţi precum produşii industriali prezenţi în apă, sol, aer şi Ón alimente cresc riscul de cancer, deşi cancerele determinate de aceşti agenţi sunt în număr mult mai redus în comparaţie cu factorii datoraţi stilului de viaţă între care şi dietă.⁷

Creşterea Indexului de Masă Corporală (IMC) cu o unitate creşte riscul de cancer mamar cu 3%.

1. Miron L, Marinca M. Oncologie generală. Ediţia II-a, Editura “Gr.T.Popa” Iaşi, 2012, p 276-285.
2. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011 144: 646-674.
3. Dobbin M. Malnutrition in oncology patients. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:543-546.
4. Van Haltern H, Jatoi A. Cancer and the nutitional status. In: van Haltern H, Jatoi A (eds) ESMO Handbook of nutrition and cancer. ESMO Press 2011: 28-32.
5. Melstrom LG, Koserenkov PV, August DA. Nutritional support. In: DeVita Jr VT, Laurence TS, Rosenberg SA (eds) DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer principles and practice of ocology. 10th edition, Wolters Kluwer/Lippincott Williams&Wilkins 2011: 2105-2111.
6. Miron L. Nutriţia pacienţilor cu cancer. In: Miron L (ed) Terapia oncologică- opţiuni bazate pe dovezi. Editura Institutului European 2008: 862- 875.
7. Tisdale MJ. Cachexia. In Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, et al (eds) Abeloff’s Clinical Oncology, 4th edition Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2008: 591-598.