În ultimii 20 de ani s-au derulat numeroase programe de reformă, iar sloganul „reforma sanitară continuă” poate semnifica faptul că mai sunt necesare câteva decenii până la crearea unui sistem sanitar performant. Toate programele derulate au fost însoţite de o retorică în care s-a vorbit frecvent de îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor medicale, dar nici acum nu există un sistem funcţional de evaluare a calităţii. >>>
În cele ce urmează voi prezenta o sinteză a datelor din literatură privind calitatea îngrijirilor medicale, care constituie unul din pilonii dezvoltării medicinei în secolul 21, la care se adaugă alţi trei piloni: medicina bazată pe dovezi, medicina bazată pe economic şi tehnologia informaţiei.
Această sinteză are la bază o informare aprofundată şi participarea la numeroase acţiuni cu acest scop atât la nivel naţional, cât şi internaţional, unde am întâlnit numeroase personalităţi din acest domeniu.
Istoric
Tehnologiile moderne de îmbunătăţire continuă a calităţii produselor au apărut iniţial în industrie imediat după al doilea război mondial. Acest moment poate fi considerat ca o adevărată revoluţie în calitate şi a început în industria japoneză, care a trecut de la cea militară la cea civilă. Un rol important în succesul acesteia l-a avut un american – W. Edwards Deming – cel mai cunoscut ,,guru” din istoria sistemelor industriale de calitate. Urmând indicaţiile acestuia, industria japoneză a depăşit în timp scurt, din punct de vedere calitativ, pe cea americană. I s-au adăugat curând alte mari figuri precum americanii Joseph Juran, Philip B. Crosby şi japonezul Kaouru Ishikawa.
Voi face o scurtă menţiune despre una din personalităţile care a adus o contribuţie majoră la dezvoltarea ştiinţei îmbunătăţirii continue a calităţii, cunoscut în întreaga lume, Joseph M. Juran. Acesta s-a născut în 1904, la Brăila, s-a mutat la Gura Humorului, unde a stat până în 1912, când a imigrat în SUA. Aici a studiat la universităţi de prestigiu şi apoi a devenit o personalitate mondială în domeniul managementului calităţii. A trăit în SUA până la vârsta de 103 ani (decedat în 2008). Căsătoria sa a durat 81 de ani şi a avut patru copii.
Istoria aplicării principiilor de calitate în sănătate a început mult mai devreme, iar în acest domeniu putem distinge trei mari epoci.
Prima epocă a început în 1863, cu Florence Nightingale, care a fost preocupată de calitatea îngrijirilor din spitale, şi a continuat cu chirurgul american Ernest Codman, la începutul secolului XX. Acesta a fondat în 1913 COLEGIUL CHIRURGILOR AMERICANI, iar în 1917 a stabilit primele standarde pentru spitale, care au stat la baza înfiinţării COMISIEI UNITE DE ACREDITARE din SUA.
A doua epocă îl are drept figură proeminentă pe Avedis Donabedian, care, împreună cu Comisia unită de acreditare a spitalelor din Chicago, a pus bazele ştiinţifice ale evaluării calităţii îngrijirilor medicale. Modelul de evaluare propus de acesta şi adoptat de Comisie este cel bazat pe structură, proces şi rezultat. Standardele elaborate se bazau mai ales pe structură şi proces, considerându-se că dacă aceste standarde erau îndeplinite existau premise pentru un rezultat bun.
Menţionăm însă că aceste precondiţii (structură, proces) nu garantează un rezultat bun. De aceea, s-au dezvoltat metode obiective de evaluare a rezultatului îngrijirilor pe baza cărora se poate face o ierarhizare a performanţelor diverşilor furnizori de îngrijiri medicale. În acest context recenta calsificare a spitalelor în cinci categorii nu are suport ştiinţific, constituind o eroare care va fi dovedită prin impunerea unor indicatori obiectivi de evaluare a performanţei.
A treia epocă are ca protagonişti o lungă listă de personalităţi (Berwick, Batalden, Brant James şi alţii) care au adaptat sistemului medical modelul industrial descoperit de Deming, Juran şi ceilalţi. Aceştia au făcut trecerea de la asigurarea calităţii bazată pe ,,TEORIA MERELOR STRICATE” (,,THEORY OF THE BAD APPLES”- Berwick, 1989) la aplicarea tehnologiilor de îmbunătăţire continuă a calităţii.
Toate aceste evoluţii au dus la crearea unei adevărate ştiinţe a calităţii îngrijirilor medicale, care este studiată şi dezbătută de numeroase instituţii, societăţi naţionale şi internaţionale, fapt ce şi-a pus o puternică amprentă pe evoluţia medicinii de la sfârşitul secolului XX şi va domina secolul XXI.
Dintr-o altă perspectivă putem distinge în evoluţia sistemelor de sănătate din ţările industrializate trei revoluţii care au marcat a doua jumătate a secolului XX.
Prima revoluţie a avut loc după 1950, perioadă care mai este numită şi ERA DE EXPANSIUNE a sistemului medical, în care cheltuielile pentru sănătate au crescut foarte mult (în SUA de la 4% la 11% din PIB).
A doua revoluţie a avut loc după 1970 şi este cunoscută ca ,,REVOLTA PLĂTITORILOR”, sau era limitării costurilor. S-au căutat mijloace de control al costurilor, fără a reduce accesul la îngrijiri sau a diminua calitatea îngrijirilor. Calea urmată a fost de a aprofunda cunoştinţele despre eficacitatea medicamentelor, testelor şi procedurilor aplicate bolnavilor. Această sarcină a revenit unui Centru naţional de evaluare a tehnologiilor medicale. Această agenţie urma să studieze variaţiile în aplicarea unor tratamente, a costului, siguranţei şi eficacităţii lor.
A treia revoluţie a început după 1988 şi este cunoscută ca era evaluării şi responsabilizării sau ,,MIŞCAREA REZULTATELOR”. Organizatorii din sănătate au dorit să cunoască concret rezultatul utilizării arsenalului terapeutic folosit în tratarea pacienţilor şi, în acest scop, dr. Paul Ellwood a lansat în 1988 programul naţional american de ,,Management al rezultatelor”, ceea ce înseamnă corelarea deciziilor privind managementul bolilor cu evaluarea sistematică a rezultatelor. La originile acestei ,,mişcări a rezultatelor” au stat:
1. Nevoia de limitare a costurilor
2. Competiţia între furnizorii de servicii şi nevoia plătitorilor de a ,,cumpăra înţelept” (decizia de a încheia contracte cu aceştia se ia pe baza calităţii şi a rezultatului îngrijirilor)
3. Variaţiile mari constatate în folosirea diverselor proceduri de o serie de cercetători, în frunte cu John Wenneberg (variaţii geografice, între instituţii, între practicieni).
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Octombrie 2011.
