Metode de control şi de asigurare a calităţii
Există trei modele conceptuale de sisteme de sănătate: profesional, birocratic şi industrial. Sistemul medical din România, cu toate încercările de refomă făcute, rămâne, cel puţin în spitale, de tip arhaic profesional, iar în afara spitalelor poate fi caracterizat ca mixt – profesional birocratic.
Pentru fiecare sistem există metode de control şi de asigurare a calităţii care au evoluat de la cele tradiţional profesionale la sisteme de asigurare a calităţii, iar pentru modelul industrial sisteme de îmbunătăţire continuă a calităţii.
În sistemul profesional există trei mecanisme de control al calităţii. Primul mecanism este constituit de responsabilitatea şi integritatea fiecărui medic, întărită de jurământul lui Hipocrat, iar acum de „Carta profesionalismului medical din secolul 21”, adoptată de majoritatea ţărilor şi pe care am făcut-o cunoscută şi în România, solicitând adoptarea ei de către Colegiul Medicilor.
Răspunderea personală este suplimentată de un al doilea mecanism, constituit de asociaţiile profesio-nale medicale, gen Colegiul Medicilor, Ordinul Medicilor, etc. Aceştia certifică că medicii au urmat o pregătire adecvată şi sunt pe deplin responsabili pentru activitatea lor profesională.
În spitale există mecanisme interne cum ar fi discutarea cazurilor (mortalitate, complicaţii, etc.), activităţi de educaţie medicală continuă, precum şi mecanisme externe ca evaluarea activităţii profesionale de către profesionişti medicali din afara spitalului.
Mecanismele externe de promovare a calităţii sunt constituite de:
• activităţi disciplinare şi educative făcute de societăţile medicale de specialitate;
• comitet de specialişti ce acreditează cursurile de învăţământ postuniversitare şi certifică competenţa în specializări de practică medicală prin examinarea candidaţilor la sfârşitul programului de instruire.
În spitale se aplică şi alte mecanisme cerute de Comisia de acredi-tare şi standardele elaborate de aceasta, care constau în diverse comitete alcătuite în cadrul Organizaţiei Medicale a Spitalului, care cuprinde toţi medicii din spital sau dintr-o altă organizaţie furnizoare de servicii în cadrul structurilor de guvernare clinică. Printre aceste comitete se află şi unul de verificare a documentelor ce atestă pregătirea medicilor pentru a obţine permisiunea de a efectua în spital diverse proceduri medicale (laparoscopie, artroscopie, ecografie, etc.).
Al treilea mecanism este tot extern. Guvernele, ca apărătoare ale interesului public, permit practica medicală doar celor cu pregătire dovedită. Pentru aceasta, guvernele recurg tot la medici şi la organizaţiile acestora pentru a distinge competenţa de incompetenţă. În acest scop, guvernele organizează procesul de acreditare a Facultăţilor de medicină, proces ce este executat de o instituţie încadrată cu medici specialişti de înaltă competenţă. În SUA, acreditarea Facultăţilor de medicină este făcută de Asociaţia Americană a Colegiilor Medicale, iar examenul de absolvire este organizat de Comitetul Naţional al Examinatorilor Medicali. În Uniunea Euro-peană s-a adoptat aproximativ acelaşi sistem şi s-au elaborat standarde clare de către UEMS (Uniunea Europeană a Medicilor Specialişti) pentru toate specialităţile medicale. Subliniez faptul că acreditarea Facultăţilor de medicină nu este făcută de aceeaşi instituţie care acreditează şi alte instituţii de învăţământ superior.
Organizaţia care acordă licenţa de practică o poate şi suspenda, dacă medicul se dovedeşte incompetent sau dacă violează etica profesională. Aceste organizaţii sunt preocupate şi de acordarea dreptului de practică unui număr dovedit necesar de medici pentru acordarea asistenţei medicale populaţiei din ţara respectivă. S-a dovedit că un număr de medici mai mare decât cel necesar în anumite specialităţi afectează negativ calitatea îngrijirilor, fapt pus în evidenţă prin numeroase studii, deoarece nu se respectă conceptul relaţiei volum-calitate. Pentru menţinerea competenţei profesionale şi pentru creşterea calităţii este necesar un anumit volum de activitate, care este acum bine determinat pentru fiecare specialitate.
Asigurarea calităţii
După tipul clasic profesional de control şi asigurare a calităţii, care a predominat până în 1970, a apărut un nou sistem numit „asigurarea calităţii”. Acesta înglobează vechea strategie, pe care o face obligatorie, adoptând însă şi elemente noi.
Acreditarea organizaţiilor care furnizează îngrijiri medicale (spitale, centre medicale, asistenţa primară şi ambulatorie, etc.) devine obligatorie pentru ca acestea să poată încheia contracte cu organizaţiile de asigurări de sănătate (de stat sau private). În cazul apariţiei unor probleme de malpraxis, conducerea spitalului este responsabilă de calitatea îngrijirilor acordate de colectivul medical al spitalului.
Asigurarea calităţii în spital se modifică, apărând sisteme de „evaluare a îngrijirii pacienţilor” (audit medical). Este o activitate care ar trebuie să existe în fiecare spital care urmăreşte atât calitatea activităţii medicilor, dar şi a sistemelor de organizare a îngrijirilor medicale în spital.
Al doilea mecanism obligatoriu de asigurare a calităţii a constat în apariţia unor organizaţii de evaluare a standardelor profesionale („professional standards review organization”- PSRO) care au fost implicate în trei feluri de evaluări:
1. Evaluarea necesităţii de spitalizare şi a duratei acesteia, pentru fiecare caz;
2. Evaluarea profilului internărilor folosind baza de date a spitalului (criteriile de internare şi durata spitalizării);
3. Evaluarea îngrijirilor medicale acordate pacienţilor.
Treptat, activitatea acestor organizaţii s-a concentrat mai mult pe cele de la punctul 1.
Calitatea şi teoria sistemelor
Cuvântul „sistem” apare frecvent când se vorbeşte de sănătate („reforma sistemului sanitar”, „finanţarea sistemului”, etc.). Teoria sistemelor defineşte sistemul ca pe „un set de elemente interdependente care interacţionează pentru a atinge un scop comun”. De subliniat cuvintele „interdependenţă” şi „interacţiune”. Elementele singure nu constituie un sistem. Sistemul este constituit de elemente, la care se adaugă interacţiunea dintre ele.
Teoria modernă a sistemelor sugerează că o creştere a performanţelor sistemului stă adesea în îmbunătăţirea interacţiunii dintre elemente şi restructurarea fluxului de producţie. Fără a intra în alte detalii, doresc să menţionez multitudinea de sisteme care ne înconjoară, de la cele simple până la cele extrem de complexe sau haotice. Pentru sistemele simple planificarea şi controlul sunt adecvate, însă pentru sistemele complexe, cum este sistemul sanitar, este necesară o gândire nouă de management pentru a nu vira spre haos (STACEY Matrix).
STACEY Matrix
În “Reducing error and improving patient safety”, Donald Berwick afirmă că „Fiecare sistem este perfect construit pentru a obţine exact rezultatele pe care le are”. Cu alte cuvinte, rezultatele obţinute de sistemul sanitar sunt determinate în primul rând de felul cum este concepută arhitectura acestuia. Referindu-se la medici, Donald Berwick afirmă că aceştia sunt instruiţi să aducă o contribuţie maximă în cadrul sistemului şi să se perfecţioneze din punct de vedere profesional. A fi un bun medic şi a crea un sistem mai bun sunt lucruri diferite, care necesită competenţe diferite. Gândirea de sistem a devenit o prioritate pentru liderii din sănătate, inclusiv pentru decidenţii politici. De asemenea, învăţământul medical (universitar şi post-universitar) din ţările dezvoltate a implementat, în toate programele, conceptul de “practică bazată pe sistem”.
Unul din cele mai bune modele de îmbunătăţire a sistemelor a fost elaborat de Langley, Nolan şi Nolan (The Foundation for improvement, 1991), bazată pe ciclul Shewart (1980) şi implică patru elemente:
1. Scop. Ce încercăm să realizăm?
2. Măsurare. Cum vom şti că schimbarea este o îmbunătăţire?
3. Idei de schimbare. Se caută alternative viabile la status quo.
4. Testarea pe scară mică şi introducerea de schimbări în raport cu rezultatele obţinute.
Pentru textul integral, vezi ediţia print Medica Academica, noiembrie 2011.