Importanța problemei: Sepsisul reprezintă una dintre primele cauze de deces în lume, estimându-se că anual mai mult de 1,5 milioane dintre decesele din Europa și America de Nord sunt datorate acestuia. Peste 750.000 persoane pe an prezintă sepsis sever în America de Nord, rata mortalității variind între 35-50%, în ciuda progreselor înregistrate în ultima perioadă în îngrijirea pacientului critic.
Clasic, septicemia este definităca o infecție generalizată, caracterizată prin descărcări repetate de bacterii patogene și toxine în sânge; pornind de la un focar septic, migrarea continuă sau discontinuă de bacterii produce semne generale grave prin embolii microbiene și toxine, dar și prin produși de dezintegrare celulară. Conform acestui concept, septicemia recunoaşte ca etape clinico patogenice: poarta de intrare (cutanată, respiratorie, digestivă, genito-urinară etc.), focarul septic primar unde microorganismele se multiplică (poate fi situat la poarta de intrare, în imediata vecinătate a acesteia sau la distanţă, condiţia fiind ca zona să fie bine vascularizată), metastazele septice (dependente de legile circulatorii ale focarului septic primar) şi manifestări generale grave (febra, frisoane, fenomene nervoase, erupţii cutanate etc. – produse prin migrarea germenilor şi a toxinelor în sânge). Agenţii etiologici ai septicemiei pot fi bacteriile (stafilococi, streptococi, enterobacteriacee, meningococ, gonococ, bacilul carbunos, listeria, anaerobi etc.), fungii (candida, criptococ, aspergilus), actinomicetele, virusurile.
În 1991, Conferința de consens a ACCT/SCCM a stabilit noi criterii în definirea termenilor de răspuns inflamator sistemic (SIRS), sepsis, sepsis sever, șoc septic (Tabel 1).
În patogenia sepsisului sunt implicate exo/endotoxinele bacteriene, care produc activarea sistemelor complementului, coagulării, macrofage/monocite, celule endoteliale, aceste mecanisme fiind sintetizate de către Bone R.C. și Saez-Llorens (Fig. 1).
Un rol deosebit în acestă cascadă a sepsisului este atribuit citokinelor, unele dintre acestea cu acțiune proinflamatorie (IL-1, TNFα, IL-6, IL-12), altele cu acțiune antiinflamatorie (IL-4, IL-10, IL-13, G-CSF), între care în mod normal ar trebui să existe un echilibru. În momentul actual se discută în patogenia sepsisului despre o disonanță imunologică, respectiv despre un dezechilibru între răspunsul pro-inflamator și cel anti-inflamator compensator, considerându-se că sepsisul reprezintă un răspuns imun neadecvat la infecție, pacienții cu sepsis comportându-se ca imunodeprimaţi.
Mecanismele imunodepresiei în sepsis ar fi multiple: modificarea răspunsului Th1 (proinflamator) în răspuns Th2 (antiinflamator), anergia și apoptoza celulelor efectoare ale sistemului imun. Un alt mecanism patogenic discutat la ora actuală în sepsis este cel de „hibernare” („îngheţare”) celulară, promotorii acestui concept considerând că o parte din disfuncția organică din sepsis se datorează activării unor mecanisme defensive cu rol în reducerea metabolismului celular, având drept argument discordanța dintre aspectul histologic și gradul disfuncției organice.
Diagnosticul sepsisului
standardul de aur în diagnosticul sepsisului rămâne hemocultura, în acest mod fiind izolat agentul etiologic, fiind determinată sensibilitatea la antimicrobiene (C.M.I. – concentrația minimă inhibitorie, C.M.B. – concentrația minimă bactericidă) și find apreciată eficiența terapeutică (N.E.I. – nivelul eficienței inhibitorii, N.E.B. – nivelul eficienței bactericide).
Totuși, anumite limitări în practicarea hemoculturii, legate de intervalul de timp necesar creșterii microorganismelor, în special a celor cu creștere lentă sau necultivabile, precum și a celor prezente în concentrații foarte scăzute, au dus la apariția unor metode moleculare alternative de diagnostic rapid ale sepsisului. De precizat că acestea au o valoare orientativă, neputând preciza agentul etiologic și sensibilitatea acestuia la antimicrobiene. Unele dintre acestea au intrat în practica clinică curentă şi anume Proteina C reactivă (CRP) și Procalcitonina (PCT) – pentru sepsisul bacterian, Mannan (M) și Antimannan (AM) – pentru sepsisul fungic, altele fiind încă în studiu: Amiloidul seric A (SAA) – pentru sepsis bacterian și Proteina 10 IFN-γ inductibilă (IP-10) – pentru infecţii virale.
O comparație între principalii markeri utilizați în diagnosticul precoce al sepsisului este redată în Tabelul 2. T. Chan și F. Gu au imaginat în 2011 un algoritm de diagnostic al tipului de infecție în funcție de valoarea acestor biomarkeri.
Terapia sepsisului
componentele terapiei sepsisului, sepsisului sever și șocului septic includ:• Stabilizarea funcțiilor vitale; • Identificarea și asanarea focarelor septice; • Antibioterapia; • Suportul sau substituția funcțiilor de organ (ventilația artificială, catecolaminoterapie diferențiată, hemofiltrare); • Optimizarea terapiei generale – terapie imunomodulatoare.
Dintre acestea, în continuare vor fi discutate antibioterapia și terapia imunomodulatoare, în care au apărut progrese semnificative în ultimii ani.
Clasic, antibioterapia de primă intenție se bazează pe criterii de probabilitate: • Etiologică – funcție de vârstă, poartă de intrare, tablou clinic și evolutiv; • Sensibilitate: statistică (pe cercetări existente), de selectare, de adaptare rapidă; • Difuziune tisulară; • Toxicitate; • Toleranță individuală.
Ulterior, aceasta va fi remaniată în funcție de parametrii clinici (scăderea febrei, ameliorarea stării generale, regresia focarelor infecțioase, remisiunea sindromului infecțios) și, în primul rând, bacteriologici (negativarea hemoculturilor), trecându-se la escaladare sau dezescaladare în funcție de parametrii mai sus-menționați și, în primul rând, în funcție de sensibilitatea la antibiotice a germenilor izolați.
În ultimii ani este utilizat din ce în ce mai frecvent scorul Carmeli pentru alegerea antibioterapiei adecvate, cel care introduce un termen nou – infecție asociată îngrijirilor medicale, pe lângă cele două tipuri clasice: comunitară și nosocomială. Acest scor utilizează trei parametri: contactul cu sistemul sanitar, tratamentul antibiotic în antecedente și caracteristicile pacientului, luându-se în considerare cel mai mare scor obținut. Scorul Carmeli și alegerea antibioterapiei în funcție de acesta sunt redate în Tabelul 3 și Tabelul 4.
Având în vedere datele recente privind rolul imunodepresiei în sepsis, progresele în terapie din ultimii ani sunt legate de imunomodulare, multe dintre cele enumerate mai jos fiind încă în studiu: • Ac mono/policlonali anti-lipopolizaharid (endotoxină); • Vizarea mediatoriilor inflamației: Ac policlonali anti-TNFα, antagonişti R IL-1, factori inhibitori ai macrofagelor (MIFs); • Vizarea endoteliului: proteina C activată, selectine; • Corticoterapie în doze mici, fiziologice, în șocul septic; • Controlul glicemiei – insulină (țintă < 180 mg/dl); • Antioxidanți; • Hemofiltrare; • Imunostimulare (IFN-γ, G-CSF, Ig); • Imunonutriţie – acizi grași polinesaturaţi; • Timozin-1, ulinastatin, claritromicina.
O reprezentare schematică a terapiilor imunomodulatoare în sepsis, preluate din Immunotherapy 2011, este prezentată în Fig. 2.
Dintre acestea, proteina C activată este deja utilizată în tratamentul sepsisului, aceasta acționând pe multiple căi patogenice, respectiv la nivelul sistemului coagulării, sistemului fibrinolitic, sistemului monocite-macrofage și celulelor endoteliale, așa cum este prezentat în Fig. 3.
în concluzie, în ultimii ani s-au produs schimbări majore în abordarea problemei sepsisului: • bolnavul septic are compromis sistemul imun și incapacitatea de a eradica agentul patogen; • mecanismul producerii disfuncției, insuficienței de organ și decesului este încă incomplet cunoscut; • biomarkerii serici ajută în diagnosticul precoce al sepsisului, însă valoarea lor e orientativă; • proteina C activată și imunomodularea reprezintă progresele și perspectivele în terapie; • în viitor terapia poate fi direcționată spre stimularea/inhibarea răspunsului imun al pacientului, care depinde de polimorfismul său genetic, durata bolii, de proprietățile agentului patogen.
