Sănătatea este un domeniu ciudat. Din punctul de vedere al managerului interesat de excelența operațională, este un domeniu extraordinar pentru performanța teoretică, dar cel mai adesea mediocru în aplicabilitate. Se vorbește mult despre eficiență și eficacitate, despre centrare pe pacient, dar se face extraordinar de puțin, chiar și în țările mai dezvoltate. Există modele teoretice și exemple practice care, cu o încăpățânare demnă de cauze mai eroice, sunt în cel mai fericit caz ignorate.
Sergiu Neguț (INSEAD MBA) este fondatorul buticului de consultanță SVP Consult SRL și a fost vreme de 6 ani Director General Adjunct al rețelei private de sănătate Regina Maria.
Aparent, domeniul medical se pretează extraordinar la abordări de creștere a eficienței prin optimizarea proceselor. La INSEAD, în cadrul cursului de managementul operațiunilor, prima lecție și exemplul cel mai clar de excelență operațională nu venea din industria manufacturieră, Ford, Toyota sau McDonalds, cu fluxurile extraordinare de gestiune a clienților. Era un spital. Mai exact, Shouldice Hospital, un spital privat din Canada. 20.000 de studenți de la 500 de universități studiază anual Shouldice Hospital, al 4-lea caz Harvard Business School ca număr de copii vândute (peste 360.000!). Directori de operațiuni din businessuri cât se poate de diverse au auzit de Shouldice. Prea puțini manageri de spitale, însă.
La Shouldice Hospital, nu se operează nimic altceva decât hernii inghinale simple, programate. Pacienții vin la spital din proprie inițiativă, nu ca urmare a unei trimiteri. Procesele sunt riguros controlate și optimizate. Primirea pacienților se face în preziua intervenției, după amiaza, în grupuri care primesc în același timp informațiile necesare. Testele de laborator se fac pe bandă. La fel controlul medical de internare, și se triază toate cazurile care ar putea reprezenta complicații. Operațiile sunt programate riguros în ziua următoare, la intervale de 35-45 minute, pentru fiecare sală de operații. În timpul fiecărei intervenții are loc sedarea pacientului următor, de către aceeași asistentă. Procesul de recuperare este standardizat. Durata medie de spitalizare reprezintă 60% din durata tipică din spitale multidisciplinare; numărul de asistenți medicali/pacient și de medici/pacient este redus cu cel puțin 30%. Medicii operează peste 600 de hernii pe an, toate prin aceeași metodă. Rata de recurență este sub 1%, un rezultat fabulos față de media de 10% în alte spitale. Costurile sunt jumătate, deși medicii și asistentele sunt mai bine plătiți. Costul de amenajare a sălilor de operații este mai mic, din cauza specializării. O capodoperă de eficiență!
Ideea e simplă și a fost enunțată în 1974 de Wikham Skinner, referitor la industria manufacturieră: o analiză amănunțită arată că fabricile care reușesc să se concentreze pe un set limitat de produse, tehnologii, sunt nu doar mai productive, ci mai competitive. Fabricile convenționale produc multe produse pentru mulți clienți în multe piețe. Managerii argumentează în favoarea economiilor de scală, dar adesea soluțiile sunt compromisuri menite să satisfacă obiective contradictorii. Soluția o reprezintă specializarea: un singur tip de produs, de serviciu; personal specializat, productivitate maximă, rată de erori minimă. Pentru o producție specializată, costurile indirecte pot fi reduse la minim, iar costurile directe sunt mai mici pentru că se bazează pe pierderi minime.
La fel, pentru serviciile medicale. Un spital multidisciplinar trebuie să acomodeze fluxuri care se intersectează; să amestece intervenții planificate cu urgențe; să angajeze personal cu o specializare suficient de largă încât să poată răspunde tuturor tipurilor de solicitări; să aibă consumabile diferite, adecvate fiecărui caz; să păstreze perioade mai lungi de timpi morți între intervenții, pentru că nu se pot planifica precis. În acest timp cresc costurile de operare, nivelul stocurilor de materiale, complexitatea și costurile structurii administrative. Crește și rata de incertitudine și implicit de eroare, pentru că personalul tratează puține cazuri de același tip.
De la cazul Shouldice, multe „focused factories” au apărut în lumea medicală, majoritatea fiind centre de chirurgie în ambulator. Cazurile cele mai frecvente se referă la centre de artroscopie a genunchiului, chirurgie a cataractei, chemoterapie de zi, de cardiologie intervenționala, de chirurgie estetică, ba și maternități specializate în cezariană la cerere. Rata de succes și precizia cresc semnificativ. Ca fapt divers, în urma cu doi ani, când David Beckham, jucând în Italia, a avut nevoie de o intervenție pentru o ruptură de tendon al lui Achile, nu s-a operat la un mare spital universitar din Milano sau Londra, ci la un „focused factory” privat din Turku, Finlanda.
Ne-am obișnuit ca la probleme de eficiență să fim mult în urma altor țări. România cunoaște însă un caz special de „focused factories”, cu specializare operațională maximă și succes pe măsură. Este vorba de policlinicile private. Toți cei care am interacționat cu alte sisteme medicale am remarcat pe undeva unicitatea policlinicilor private din România, care au reușit să se impună pentru majoritatea consultațiilor medicale de ambulator din orașele mari. Care este mecanismul de eficiență, mecanismul de „focused factory”?
Policlinicile, spre deosebire de ambulatoriile de spital, sunt specializate în acordarea de consultații medicale simple în număr cât mai mare. Toate consultațiile sunt rezultatul unei progrămari telefonice, ceea ce crește gradul de încărcare. Nu sunt primite urgențe. La fel ca la Shouldice, cazurile dificile, care nu pot fi gestionate în timpul alocat, sunt trimise către spitale universale (adesea pacienții sunt chemați de medic la cabinetul din spitalul de stat). Cabinetele sunt standardizate și (cu excepția cazurilor în care echipamentele sunt greu de mutat) specialitățile pot fi schimbate între ele. Costurile de utilare sunt reduse, la fel costurile de materiale. Necesarul de asistenți medicali per pacient scade semnificativ.
Consultațiile sunt standardizate, durata lor e fixă, așa încât timpii morți și de așteptare să fie minimizați. Productivitatea este mai mare, ambianța mai plăcută, pacienții mai satisfăcuți. Pacienții se programează singuri, nu sunt trimiși de alți specialiști. La fel, medicii sunt mai bine plătiți, ca să facă lucruri mai simple.
Acolo unde există mai multe tipuri de activități care toate au nevoie de excelență operațională, Skinner recomandă modelul de PWP (plant within plant, fabrică în fabrică). Policlinicile private mari, de tip hiperclinică, dezvoltă fluxuri diferite în orele dimineții pentru recoltările de probe biologice și organizează call centere pentru programări. Acolo unde volumul de activitate o justifică, apar policlinici super-specializate: policlinica de pediatrie, centru de excelență în ortopedie, clinica coloanei vertebrale, de dermatologie. Policlinicile private sunt astăzi în România un exemplu de organizare eficientă, în spiritul fabricilor specializate ale lui Skinner.
Nu întâmplător însă, spitalele private nu au ajuns încă la nivelul de eficiență operațională și nici la nivelul de profitabilitate al policlinicilor. Numărul mic de cazuri de tipologii diferite face ca abordarea să fie artizanală. Sălile sunt suprautilate, pentru a acoperi o plajă largă de cazuri la solicitările medicilor cu statut de „star”. Personalul este supradimensionat per pacient, pentru a răspunde unui număr mic de intervenții pe specialitate. Iar cele mai eficiente operațiuni spitalicești private rămân maternitățile și centrele de chirurgie plastică, tocmai pentru că au un număr suficient de mare de cazuri similare. Altminteri, operațiunile spitalicești private, în ciuda selecției cazurilor, sunt încă la fel de ineficiente economic ca și cele de stat.
Desigur, fabricile specializate au limitări. Este nevoie în continuare de „ateliere de creație” pentru a fabrica „prototipuri”. Este nevoie de spitale universitare care să gestioneze cazuri complexe, multidisciplinare. Dar pe măsură ce transparența sistemului medical crește, casele de asigurări de stat (sau private) vor fi din ce în ce mai interesate să plătească aceeași procedură medicală cu o sumă cât mai mică, indiferent că este executată de stat sau privat. Ceea ce dă posibilitatea privatului și îl obligă să fie mai eficient, să minimizeze costurile.
Pe termen scurt, cât timp cea mai mare parte a costului unei intervenții private va fi în continuare acoperit din buzunarul pacientului, vom continua să vedem spitale generaliste operate de privați, cu ineficiențe structurale, cu costuri foarte mari și adesea în pierdere. În timp însă, sub presiunea plătitorilor-asiguratori și a pacienților-beneficiari, se vor impune doar acele spitale private care vor reuși să aibă costuri minime și eficacitate medicală maximă. Ceea ce în cazul policlinicilor a fost un mecanism legat exclusiv de excelența operațională, va fi dublat în cazul spitalelor private de considerente economice, legate de costuri, implicit specializarea și selecția cazurilor.
Ca societate, este absurd de scump să operăm o hernie sau o colecistectomie simplă într‑un spital universitar. De îndată ce mecanismele de rambursare (public plus privat) se vor alinia cu costurile reale, doar spitalele private cu organizare rațională și eficiente operațional vor putea face profit, deci, mai devreme sau mai târziu, vor supraviețui. Intervențiile simple vor deveni apanajul clinicilor specializate care pot optimiza și costurile și rezultatele clinice. Treptat, spitale private lansate inițial cu aura de spital generalist vor migra către o structură multinișă, plant within plant.
Principala barieră în această tranziție rămâne forța de muncă. Majoritatea medicilor preferă să aibă 100 de cazuri chirurgicale diferite pe an în loc de 600 de hernii. Pentru că, așa cum spunea managerul unui mare spital francez, medicii sunt „artizani care lucrează într-o uzină”.Dar asta nu ar trebui să ne împiedice să impunem reguli și să eficientizăm uzina.Cu benzi de asamblare gestionate de privați și cu ateliere de prototipuri conduse de universitari.
