Prof. Dr. Ion Christian Chiricuță
AMETHYST Radiotherapy Center Otopeni
Incidența cancerului a crescut în întreaga lume și este prima cauză de mortalitate după bolile cardiovasculare. În România incidența cancerului este în creștere și depășește media regională și globală. Cauze certe pentru această evoluție alarmantă sunt îmbătrânirea populației, pe de o parte, și fumatul și consumul de alcool, pe de altă parte. Trebuie menționat că unul din 5 bărbați și una din 3 femei va avea un cancer în timpul vieții. În România statistica anului 2013 prezenta cifre îngrijorătoare – au fost depistate 67.300 de noi cazuri de cancer, cu 14% mai mult decât în anul 1990, în timp ce în Europa centrală această creștere a fost de numai 7%. Decesele prin cancer în România, în 2013, au fost 41.400 față de numai 34.000 în 1990, deci o creștere cu 21,73%. Tipurile de cancer cu cea mai mare frecvență sunt, la femei, cancerul de sân și, la bărbați, cancerul pulmonar. Prin lipsa unei politici sanitare care să asigure un diagnostic precoce în stadii incipiente, în țara noastră diagnosticul este în general în stadii avansate, când rata de vindecare este mult redusă. Evoluția oncologiei în general și a radioterapiei, în special, în urma progreselor realizate în diagnosticul bolii și al stadializării, permite azi și obligă ca indicația terapeutică să fie conformă cu așa-numitele “ghiduri oncologice”, în cadrul cărora unui anumit stadiu al bolii îi sunt recomandate secvențe terapeutice individualizate. Numai cu ajutorul acestor ghiduri este posibilă asigurarea unei îngrijiri standardizate, ce oferă maximum de vindecare. Resursele financiare ale fiecărui sistem de asigurarări de sănătate sunt limitate, iar costurile terapiilor actuale sunt în continuă creștere și au dus repede la epuizarea fondurilor alocate tratamentului cancerului. O comparație sumară a costurilor ce trebuie acoperite în cadrul chimioterapiei cancerului arată că radioterapia este cea mai ieftină metodă terapeutică, cu cele mai bune rezultate în ceea ce privește controlul tumoral local sau al măsurilor de terapie paliativă, consumând doar 5% din costurile chimioterapiei. În România, în sectorul de stat, datorită faptului că în ultimii 25 de ani investițiile în radioterapie au fost minime, a aparut un decalaj major față de situația radioterapiei în Europa centrală. Țările din Europa de est și sud-est au o lipsă majoră de aparatură, dar și de personal specializat. Lipsa “aparaturii” este, de fapt, lipsa “în întregime a conceptului de clinică modernă de radioterapie”, cu toate consecințele ce derivă din asta – investiții în construcții, în aparatură, în crearea posibilității specializării medicilor în tehnicile actuale de radioterapie, în asigurarea remunerării serviciilor de radioterapie și salarizării corespunzătoare responsabilității acestor noi profesii. Situația numărului de acceleratoare liniare avute la dispoziție pentru radioterapie în lume este reprezentată în figura următoare, din care reiese că România este prost reprezentată, sub nivelul statelor din jur. From: Rosenblatt E., Zubizareta E. Radiotherapy in Cancer Care: facing the global challenge. IAEA publication 2017
Conform unei statistici mai recente, în care era indicată o cifră de 75.000 de noi cazuri diagnosticate, 35.000 de cazuri ar trebui să aibă acces la o radioterapie în cadrul tratamentului standardizat. În România, numai 17.500 de pacienți pot urma o radioterapie la momentul când este indicată. Cauzele acestor diferențe, care ajung aproape la 50%, sunt lipsa centrelor de radioterapie și numărul redus de aparatură de radioterapie; standardul european prevede 4 acceleratoare la 1 milion de locuitori. În România nu avem acest număr de acceleratoare, respectiv 80, dacă am urmări standardul european. Dacă în zone cum este Bucureștiul sunt deja atinse aceste standarde, mai ales prin apariția sectorului privat, sunt zone în care timpul de așteptare pentru a începe un tratament radiologic depășește cu mult (în zile și chiar luni) cele 7 -10 zile considerate un standard european. O urgență în radioterapie nu trebuie să aștepte mai mult de o zi sau două pentru a putea să înceapă tratamentul. Pe plan național, trebuie să existe factori de decizie care se ghidează în general după cei ce conduc și politica medicală. Atingerea acelui “standard european” trebuie bine analizat – cu ce investiții, în cât timp și de unde se finanțează acesta și nu trebuie uitat că este un process de durată, care nu se termină niciodată, deoarece azi progresul în tehnologie și metodică este rapid și costă scump. Trebuie menționat că Polonia a investit enorm în ultimii ani în radioterapie și are numai 45% acoperită cerința de tratament radiologic la ora actuală. Elveția are cu 50% mai multe aparate de radioterapie decât sunt necesare. În Elveția, în general, în centrul în care se efectuează chirurgie oncologică trebuie să existe și o secție de oncologie, dar și o radioterapie. Cine nu îndeplinește aceste cerințe nu poate efectua niciuna din celelalte terapii, adică chirurgie oncologică sau chimioterapie. Sigur, distanța în Elveția până la primul centru de radioterapie nu este mai mare de 30 km, iar casa de asigurări plătește transportul pacientului pe durata tratamentului. În Germania, centrul de radioterapie în care am profesat era înconjurat la 30- 40 km de alte 18 acceleratoare. Pentru urgențele în radioterapie, precum edem cerebral cauzat de metastaze cerebrale, sindrom de venă cavă superioară produs de o tumoră mediastinală, sindrom de compresiune medulară cauzat de o manifestare tumorală la nivelul măduvei spinării, sângerări cauzate de o tumoră gastrică, esofagiană sau rectală, nu ar trebui să existe timpi de așteptare. Supracapacități și subcapacități în radioterapie, în Europa. Cu cercurile roșii sunt marcate țările cu subcapacități și, în procente, valoarea acestor deficiențe. Țările cu supracapacități sunt cele marcate cu albastru.
Un “Centru de Radioterapie” trebuie să îndeplinească cerințele pentru multiplele servicii ce trebuie realizate aici și deci trebuie să fie un “spațiu clinic” la nivelul standardelor actuale. Lipsa specialiștilor – o problemă încă neabordatăO mare problemă în România este recrutarea tinerilor medici pentru a urma specialitatea de radio-oncologie. Numărul medicilor specialiști în acest domeniu este redus. La ora actuală există doar o cincime din necesarul de medici specialiști, în condițiile în care ar fi dotate toate centrele ce trebuie să presteze un serviciu de radioterapie. Medicii care termină specialitatea ori pleacă în străinătate, unde se integrează imediat în noile cerințe, ori rămân în țară, dar nu au unde lucra și “stau pe-acasă”, ori sunt repartizați la spitale în care nu există încă un serviciu de radioterapie înzestrat. Trebuie subliniat aici că radioterapia nu se realizează numai de către medicul de radioterapie. Echipa de specialiști este complexă și include fizicieni, “experți medicali” în radioterapie. Fără acest specialist nu poate funcționa nicio secție de radioterapie. În România, numărul lor este extrem de mic, și formarea unui asemenea specialist necesită timp și clinici în care pot fi formați acești profesioniști. Formarea lor în România nu este o problemă rezolvată, dar nici măcar abordată. Un alt specialist ce nu se poate forma în România este asistentul medical de radioterapie, și anume acel “tehnician” ce efectuează tratamentul zilnic la indicațiile medicului și fizicianului. Efectuarea unui tratament de radioterapie trebuie să respecte anumite reguli care corespund unor standarde înalte, ce nu pot fi neglijate. Orice abatere de la aceste reguli duce la sancțiuni severe, ce pot merge până la închiderea serviciului de radioterapie. De aceea, respectarea ghidurilor terapeutice, începând cu stabilirea indicației secvenței terapeutice prin “comisia oncologică” și delimitarea volumului țintă, adică “tumora” ce trebuie iradiată și protecția țesuturilor normale, înconjurătoare, denumite “organe cu risc” pentru a limita efectele secundare nedorite, trebuie toate să fie controlate. Efectuarea planului de radioterapie este o procedură ce necesită un timp ce nu poate fi “scurtat”. Verificarea planului de iradiere, care trebuie efectuată la fiecare pacient înainte de a fi aplicat, cu ocazia primei ședințe de radioterapie, sunt timpi ce lungesc așa-zisul “timp de așteptare” până la prima ședință din cele planificate. La o călătorie cu avionul nu se urcă fiecare pasager direct din taxi în avion, ci parcurge niște stații obligatorii de control pentru ca planificata călătorie să poată avea loc fără incidente nedorite. Diferitele etape parcuse de pacient pentru a putea fi efectuat un tratament radioterapeutic conform standardului european.
O tumoră malignă ce este iradiată cu sau fără o chimioterapie de “sensibilizare” la iradiere se modifică în timpul acelor 6-7 săptămâni de terapie, se poate micșora sau pot apărea complicații ca edeme, ce pot fi limfedeme sau chiar edeme cerebrale – în cazul iradierii tumorilor cerebrale. Pentru toate aceste modificări sunt necesare măsuri ce trebuie luate obligatoriu pentru a putea continua tratamentul. Orice modificare îl implică pe specialistul care o “remarcă”, pe cel care modifică indicația terapeutică, pe un altul care face un nou plan de iradiere și, în fine, pe un alt specialist ce verifică noul plan pe o “fantomă”, urmând ca toată echipa de 3 – 5 specialiști să aplice tratamentul nou calculat. Echipa medicală ce efectuează întregul lanț de prestații ale programului de radioterapie
Modificările de volum ale unei tumori a) înainte de începerea tratamentului (contur cu linia roșie) și b) micșorarea ei (conturul cu linia roșie) ca urmare a efectului radioterapiei asupra tumorii, respectiv micșorarea ei după primele săptămâni de iradiere. a bFigura de mai sus reprezintă o metastază cervicală a unei tumori din sfera ORL la începutul tratamentului (a) și micșorarea ei în timpul tratamentului (după 5 săptămâni de la începutul radioterapiei) (b) lucru ce necesită repetarea întregului lanț de prestații pentru planificarea continuării radioterapiei adaptate modificărilor tumorii. Numai așa este prestat un tratament corect, cu doza aplicată acolo unde este necesară, adică în tumoră (încercuită cu linia roșie) și se asigură o protecție a țesuturilor normale înconjurătoare. Toată această “nouă” procedură nu este plătită de asigurare și rămâne să fie efectuată “pe banii” clinicii ce efectuează radioterapia. Echipa ce efectuează prima iradiere sau iradierea “nouă”, după o modificare intervenită la nivelul tumorii. La această iradiere este prezent medicul specialist de radioterapie, fizicianul “expert medical” în fizica radiațiilor și trei asistenți medicali de radioterapie.
La începutul materialului menționam că în România în jur de 52 – 55% dintre pacienții nou diagnosticați cu un cancer ar trebui să urmeze o radioterapie în cursul bolii. Radioterapia poate fi aplicată în scop curativ, adică pentru vindecare, sau în scop paliativ, pentru a controla efecte secundare produse de tumoră ca: sângerări, dureri, edeme cerebrale sau limfedeme, sau pentru a stabiliza locurile în care metastazele osoase prezintă pericol de fractură sau produc dureri – exemplul cel mai frecvent sunt metastazele corpilor vertebrali în cazul cancerului de sân la femei sau cancerului pulmonar la bărbați și femei, sau a cancerului de prostată la bărbați. Aceste cazuri reprezintă cam 40% dintre toți pacienții oncologici. În 25% dintre cazuri, o dată deja iradiați, mai urmează și o nouă radioterapie datorită metastazelor nou apărute sau recidivei locale. Tratamentele combinate de radioterapie cu o chimioterapie sunt în multe cazuri considerate deja ca standard, așa cum este cazul cancerului de rect, în care înaintea rezecției chirurgicale în cazurile mai avansate trebuie să fie efectuată o radiochimioterapie preoperatorie. Această secvență obligatorie oferă o șansă mai mare de succes, respectiv reduce riscul de a dezvolta o recidivă locală, pe de o parte, și reduce mărimea tumorii și a metastazelor ganglionare locale, îmbunătățind astfel controlul tumoral local. Toate aceste măsuri asigură un succes al tratamentului. Tumorile sferei ORL și cancerele pulmonare profită de tratamentul combinat radiochimioterapic. În cancerul mamar (conservativ, adică cu păstrarea sânului, sau ablativ, adică după mastectomie) sau în cancerele din sfera ginecologică, radioterapia sub formă de radioterapie externă sau cea numită Afterloading și utilizată la radioterapia cancerului de col uterin sau de endometru face parte integrantă din terapie.Ultimele știri referitoare la numărul medicilor oncologi care trebuie să aibă în grija lor un milion de pacienți în viață cu o tumoră diagnosticată este alarmantă, sunt numai 250 – 300 de asemenea specialiști în țară. Dacă considerăm și cei numai 50 – 60 de radioterapeuți ce stau la dispoziția sistemului românesc de sănătate este ușor de conceput ca nici nu poate fi vorba de acoperirea necesităților sau de oferirea unui serviciu oncologic care să se aproprie măcar de “un standard” european. Trebuie aici menționat că în țările cu un standard european în radioterapie, unui medic radioterapeut îi revin pe an nu mai mult de 200 de pacienți de tratat, maximum. Orice pacient în plus înseamnă o reducere în calitatea educației medicului, dar și o calitate redusă a serviciului ce i se oferă pacientului. La numărul redus de medici de radioterapie disponibili în România, unui medic radioterapeut îi revin pe an până la 500 -700 de pacienți de care trebuie să aibă grijă. Lucru ce duce la “epuizarea” sau, mai modern formulat, la “burn out”-ul medicului, lucru ce are repercusiuni drastice asupra viitorului profesional al medicului, considerând că mai mult de 25 – 30% dintre cei atinși nu mai sunt integrabili în profesie. a bRezultatul a 7 săptămâni de radioterapie asupra unei tumori mamare inoperabile la o pacientă în vârstă de 82 ani. a) aspectul tumorii la începutul radioterapiei și b) aspectul peretelui toracic la 8 săptămâni de la începutul radioterapiei.Referitor la problema remunerării medicului în general și a medicilor activi în oncologie, indiferent de specialitate – chirurgie, oncologie, radioterapie, radiodiagnostic sau patologie – eu nu cred că aceștia merită o retribuție mai mică decât un parlamentar sau un senator care obține sume nerușinat de mari pentru puținii ani prestați. Un medic specialist ajunge să presteze această muncă plină de responsabilitate pe o durată lungă, de până la 25 – 35 de ani de profesie, cu toate urmările asupra sănătății sale. După cum societatea respectă importanța acestei specialități, așa va fi și rezultatul muncii acestor specialiști. Doresc doar să amintesc un citat care să pună pe gânduri politicienii din țara noastră, și anume: “să te ferești să trăiești într-un oraș în care nu sunt medici”.
Cifră sau highlight, cum vrei
Doar 17.500 de pacienți români din 35.000 pot urma radioterapia atunci când e indicată
