Dieta cetogenică (DC) este o dietă strictă, calculată matematic, bogată în lipide și săracă în glucide, folosită de mai mult de 80 de ani ca terapie alternativă în tratamentul epilepsiei. A fost realizată pentru a mima efectele postului, care s-a observat că este benefic pentru pacienții cu epilepsie (5). Atunci când grăsimea devine principala sursă dietetică energetică, apare cetoza, mimând efectul postului.
Primele date despre folosirea DC au fost publicate în 1921 (23, 25). În mod tradițional, DC a fost considerată ultima speranță de tratament la copiii cu epilepsie rezistentă. >>>
Introducere, definiție și scurt istoric
Dieta cetogenică (DC) este o dietă strictă, calculată matematic, bogată în lipide și săracă în glucide, folosită de mai mult de 80 de ani ca terapie alternativă în tratamentul epilepsiei. A fost realizată pentru a mima efectele postului, care s-a observat că este benefic pentru pacienții cu epilepsie (5). Atunci când grăsimea devine principala sursă dietetică energetică, apare cetoza, mimând efectul postului.
Primele date despre folosirea DC au fost publicate în 1921 (23, 25). În mod tradițional, DC a fost considerată ultima speranță de tratament la copiii cu epilepsie rezistentă.
Argumente din literatură pentru folosirea DC în epilepsie. Eficacitate
Cele mai multe date în legătură cu eficacitatea DC în epilepsia copilului sunt furnizate de studii de serii de cazuri și studii deschise. Un studiu Cochrane din 2004 (11) sublinia că nu există dovezi din studii control randomizate pentru a susține folosirea DC. Cu toate acestea, studiile deschise au raportat în mod constant că 20-40% dintre copii au reducere de peste 90% a frecvenței crizelor și 20-60% dintre ei o îmbunătățire peste 50% (3). Recent a fost publicat primul studiu control randomizat care raportează evoluția crizelor după trei luni de tratament la copii cu epilepsie rezistentă la tratament (care n-au răspuns la cel puțin două medicamente antiepileptice în doze corecte și care au cel puțin șapte crize pe săptămână). Acest studiu a arătat o îmbunătățire cu peste 50% a frecvenței crizelor la 38% dintre pacienți comparativ cu 6% grup control pe baza intenției de tratament. 7% dintre cei tratați cu DC au avut o reducere de peste 90% a frecvenței crizelor comparativ cu 0 (zero) în grupul control. Ratele de răspuns din acest studiu sunt comparabile cu cele la noi MAE la pacienți rezistenți, furnizând dovada clară, mult-așteptată, a eficacității DC (14). Grupul cu DC a fost ulterior randomizat pentru primirea DC clasice sau a dietei cu TLM. Nu au existat diferențe ale ratei de răspuns sau ale procentului de reducere a frecvenței crizelor între grupuri (15). Aceste date susțin faptul că sunt necesare noi studii randomizate în legătură cu folosirea dietei la nou-născuți și sugari și la diverse sindroame epileptice. Există un consens că dieta trebuie să fie disponibilă ca parte a oricărui serviciu de epilepsie, iar în unele sindroame este bine de administrat cât mai devreme (9).
Ce afecțiuni beneficiază de dieta cetogenică?
20-30% dintre pacienții cu epilepsie sunt refractari la tratamentul farmacologic (19). Pentru aceștia pot fi încercate tratamente alternative, cum ar fi: chirurgia epilepsiei, stimularea vagală și dieta cetogenică. DC trebuie considerată tratament de elecție în anumite afecțiuni metabolice: deficiența GLUT-1 (21) și deficiența de piruvat-dehidrogenază. Date din studii deschise și serii de cazuri au descris eficacitatea particulară a DC în spasmele infantile (8, 9), epilepsia mioclono-atonă (sindrom Doose) (17), sindrom Dravet (2) (Tabelul 1). Contraindicațiile dietei (Tabelul 2) includ anumite boli metabolice în care nu pot fi folosite cetonele. De asemenea, refluxul gastro-esofagian sever și tulburările de alimentație fac administrarea dietei foarte dificilă.
La ce vârste indicăm dieta cetogenică?
DC poate fi folosită în tratamentul epilepsiei de la vârsta de sugar (16) până la adult. Mult timp s-a crezut că sugarii au dificultăți de atingere a cetozei (6, 12, 18) și că dieta este riscantă la sugar datorită imaturității hepatice și a metabolismului lipidic, vulnerabilității la reacții adverse la DC pe termen lung (4, 22, 23). Whelees a arătat că, la sugar, creierul poate extrage și folosi corpii cetonici de patru ori mai bine decât la copiii mai mari (24), susținând folosirea dietei începând de la vârsta de sugar. Adolescenții și adulții nu erau considerați până nu demult candidați pentru dietă, deși există date de eficacitate în această grupă de vârstă (1, 10, 13, 20).
Tipuri de dietă cetogenică
Există mai multe tipuri de DC: 1. DC clasică se bazează pe administrarea unei proporții între cantitatea de lipide și cea de lipide și proteine, cel mai frecvent folosite fiind 3:1 și 4:1. Grăsimea este furnizată ca trigliceride cu lanț lung. Proteinele sunt menținute la un minimum necesar care să asigure creșterea, iar glucidele provin în special din mici cantități de fructe sau legume. 2. DC cu trigliceride cu lanț mediu (TLM) folosește ca sursă de lipide TLM care sunt mai cetogenice, sunt mai uşor de preparat şi mai gustoase; permit administrarea de cantităţi mai mari de glucide şi de proteine, păstrând raportul cetogenic optim. 3. Dieta cu index glicemic scăzut este mai ușor de tolerat.
Inițierea dietei. Servicii. Protocoale
Pentru demararea unui program de dietă cetogenică este necesară o anumită organizare ce include dezvoltarea unor protocoale pentru pacienții internați și ambulatori, investigații pentru monitorizarea dietei, materiale educaționale pentru pacienți, părinți și profesioniști, precum și scale de evaluare a calității vieții pentru evaluarea răspunsului subiectiv la tratament. Organizarea și menținerea unui asemenea serviciu necesită timp și resurse umane, precum și o colaborare strânsă cu familia. Echipa medicală trebuie să cuprindă un dietetician, o asistentă care să țină legătura cu toți cei implicați, un neurolog pediatru cu experiență în DC și personal administrativ care include menținerea unei baze de date a copiilor tratați cu DC. În principiu inițierea dietei se face în spital, cu internare 5-7 zile.
Protocol
Copiii sunt inițial evaluați de neurolog, care confirmă diagnosticul. Asistenta sau dieteticianul furnizează toate informațiile familiei, inclusiv detalii în legătură cu prepararea meselor (publicații sau pagini web). Se discută detaliat problemele de complianță. Este bine ca părinții să fie puși în contact cu alte familii. Dieteticianul va calcula tipul dietei în funcție de afecțiune, vârstă, greutate, înălțime, nivel de activitate, alte afecțiuni coexistente, tratamente, particularități de alimentare, deficite neurologice și afectare cognitivă. Părinții vor primi o listă a necesarului minim pentru efectuarea dietei. Familia trebuie să rămână în contact cu medicul și dieteticianul pentru ajustările dietei pentru a obține cetoza și efectul maxim (foarte important la începutul dietei). Părinții trebuie instruiți să țină un jurnal al crizelor, cetozei, glicemiei și al dietei. Dieta trebuie menținută cel puțin 3 luni pentru aprecierea eficacității (atunci se face și reevaluarea). Dacă DC a fost eficientă se menține doi ani (interval între 6 luni și 4 ani). În cazul epilepsiilor din deficitul de GLUT 1, deficitul de PDH, scleroza tuberoasă, în care DC a fost eficientă, se recomandă menținerea acesteia pentru mai mult de 2 ani. Dacă nu se observă o scădere a numărului de crize în 6 luni de DC, se optează pentru scoaterea treptată a acesteia, continuarea ei fiind o opțiune personală (a familiei/pacientului) (3).
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica – martie 2011
