Drenajul pericardic paraxifoidian, o alternativă la căile de abordare miniinvazivă în pericarditele maligne

Pericardita este una din complicaţiile frecvente ale neoplaziilor, numeroase studii necroptice arătând că aproximativ 15-20% din pacienţii cu cancer decedaţi prezentau metastaze la nivelul pericardului și al cordului⁽¹⁾. Deseori pericardita lichidiană evoluează cu apariţia tamponadei cardiace, a cărei evoluţie fatală este inevitabilă în absenţa unui tratament invaziv adecvat.

In cele mai multe cazuri, un gest chirurgical minim, cum este evacuarea lichidului pericardic, este suficient pentru a obţine ameliorarea simptomatologiei acestor pacienţi aflaţi în stare critică. Un atare obiectiv poate fi atins atât prin drenajul pericardic subxifoidian percutan, dar şi pe cale chirurgicală (fenestrare pericardică subxifoidiană sau transpleurală). Fenestrarea pericardică permite un drenaj mai eficient al colecţiei lichidiene. În plus, are avantajul inspectării cavităţii pericardice, obţinerii unor biopsii ţintite, existând şi posibilitatea de‑a o efectua sub control endoscopic, prin utilizarea unui toracoscop sau a unui mediastinoscop.

Pacienţii în tamponadă cardiacă se află într-un echilibru precar. El este păstrat prin creşterea tonusului simpatic, în acest fel obţinându-se menţinerea tensiunii arteriale prin vasoconstricţie periferică şi creşterea tonicităţii şi a frecvenţei cardiace.

Asemenea mecanisme compensatorii, care practic ţin pacientul în viaţă, sunt primele cupate în momentul tentativelor de anes-tezie generală. În timpul inducţiei anestezice se instalează simpaticoliza, cu prăbuşirea bruscă a tensiunii arteriale şi colaps diastolic. Trebuie avut în vedere că manevrele de resuscitare cardiorespiratorie sunt mult îngreunate, prezenţa în cantitate mare a lichidului în pericard scăzând foarte mult eficienţa masajului cardiac extern. Din aceste motive, abordul subxifoidian al pericardului se recomandă să fie efectuat sub anestezie locală ^{(2), (3)}.

Tehnica drenajului

Tehnica drenajului spaţiului pericardic a fost descrisă, pentru prima dată, la începutul secolului XIX, Larrey fiind considerat autorul și primul ei utilizator. Acesta a preferat calea de abord subxifoidiană ⁽⁴⁾. Procedeul a fost popularizat, în varianta actuală, de către Fontenelle şi colaboratorii, în 1970 ⁽⁵⁾.

Tehnica chirurgicală clasică de abord subxifoidian presupune următorii timpi chirurgicali:

– incizie cutanată pe linia mediană imediat inferior de xifoid, dar cuprinzând şi treimea inferioară a acestuia;

– secţionarea liniei albe cu acces pe faţa superioară a cupolei dia-fragmatice;

– prin excizia sau tracţionarea procesului xifoidian se facilitează accesul la nivelul pericardului, uşor de individualizat datorită prezenţei lichidului pericardic;

– pericardul este incizat şi biopsiat, lichidul pericardic fiind evacuat ⁽³⁾.

Trebuie avut în vedere faptul că, sub anestezie locală se practică fie rezecţia procesului xifoidian, fie tracţionarea acestuia cu îndepărtarea lui din câmpul operator, în ambele situaţii manevra fiind foarte dureroasă.

Pornind de la acest impediment, noi am aplicat o tehnică originală de drenare a spaţiului pericardic⁽⁶⁾:

– după infiltrarea cu anestezic (xilină 1%) a ţesuturilor musculo-subcutanate, se practică incizia cutanată mediană, dar deasupra procesului xifoidian;

– după disecţia planurilor subcutanate şi acces pe procesul xifoidian, se practică dezinserţia de pe xifoid a muşchiului drept abdominal stâng, cu acces pe faţa superioară a cupolei diafragmatice; este astfel permis accesul chiar în vecinătatea zonei de maximă convexitate a pericardului dilatat de revărsat;

– se îndepărtează grăsimea prepericardică de la acest nivel şi se ajunge la nivelul pericardului;

– se practică puncţionarea acestuia sub control vizual, evacuându‑se lent lichidul pericardic aflat în tensiune;

– se practică biopsierea pericardului, calea de abord făcând posibilă recoltarea unui fragment din el cu Ø≈4 cm (fig. 1);

– se inspectează direct sau cu ajutorul endoscopului cavitatea pericardică, fiind astfel posibile şi biopsii pericardice de la alte nivele;

– intervenţia chirurgicală se încheie cu drenajul pericardic cu ajutorul unui tub de dren exteriorizat prin contraincizie şi cu refacerea peretelui în planuri anatomice (fig. 2).

22-23