Conf. Dr. Ionuț Alexandru Checheriță, Prof. Dr. Alexandru Ciocâlteu,
Biochimist Victoria Mihaela Munteanu
În ultimii ani se constată o creștere a incidenței cazurilor de litiază urinară și de infecții urinare trenante în rândurile populației active, ceea ce generează afectarea calității vieții individului și are un impact negativ asupra inserției sociale corecte, generând absenteism la locul de muncă, o diminuare a puterii de concentrare și implicit a performanței profesionale.
Stilul de viață modern, care se caracterizează prin sedentarism, dietă nesănătoasă, stres, obezitate, precum și manevrele urologice frecvente și prescrierea ab initio a celor mai noi și mai scumpe antibiotice în infecții banale ale tractului urinar – iata doar câțiva posibili factori declanșatori ai așa-numitului “stone-boom” și ai etiopatogeniei infecțiilor tractului urinar.
Litiaza urinară poate fi definită ca o boală ce apare în urma alterării condițiilor de echilibru; se estimează că are o incidență de 5-12% în populația generală, riscul litiazic al bărbaților fiind de 2- 3 ori mai mare decât cel al femeilor. Simptomele bolii au o distribuție bimodală la femei, afecțiunea poate debuta în jurul vârstei de 35-40 de ani sau în decada a cincea, corespunzător intrării în menopauză. Explicația rezidă în efectul protector al estrogenilor contra litiazei, datorate creșterii absorbției renale de calciu și a scăderii resorbției osoase. În general, în cazul bărbaților debutul simptomelor se produce la 30 de ani. Infecțiile tractului urinar sunt mai frecvente la femei din motive anatomice (uretra mai scurtă) la care se adaugă bolile “de vecinătate” ale aparatului genital (vaginite, anexite, ruptură de perineu), frecvența mai mare a constipației și a suferințelor biliare, instalarea deseori nejustificată a sondei vezicale care lezează mucoasa vezicală și, încă mai grav, poate coloniza tractul urinar cu germeni rezistenți la antibioticele uzuale; după vârsta de 60 de ani incidența se egalizează prin instalarea la bărbați a fenomenelor de obstrucție urinară joasă (adenom sau adenocarcinom de prostată, stricturi uretrale).
Etiopatogeneza calculilor renali
Formarea litiazei urinare constă într-o cascadă complexă de procese chimice și biochimice care se produc pe măsură ce filtratul glomerular traversează nefronul. Debutează când urina devine suprasaturată într-o sare anume ce corespunde diverselor tipuri de calculi, volumul și pH-ul urinei scad (nu și în cazul litiazei de struvită unde pH-ul urinar este alcalin), astfel încât ionii sau moleculele trec din stare solubilă în stare solidă formând nuclei sau cristale. Un alt factor favorizant – încă discutat și discutabil – constă în reducerea nivelului inhibitorilor litiazici naturali (magneziu, citrat, pirofosfat, mucoproteinele TammHorsfall, bikunin). Există patru tipuri majore: calculi de calciu, de acid uric, de struvită și de cistină. Aproximativ 70% dintre calculii renali au în compozitie săruri de calciu. Fenomenul responsabil pentru formarea calculilor de oxalat de calciu a fost observat pentru prima dată de Randall, care a descris calcificări pe papila renală; plăcile formate au fost numite plăcile lui Randall (Fosfatul de calciu precipită în membrana bazală a ansei Henle, erodează interstițiul și se acumulează în spațiul subepitelial al papilei renale). Plăcile Randall penetrează în final uroteliul papilar. Fosfații și oxalații de calciu se depun pe matricea calculului și favorizează dezvoltarea în dimensiuni a acestuia.1 Geneza calculilor din struvită este asociată cu existența în organism a unei infecții bacteriene cu germeni ureazosecretori (locul I – Proteus). Calculii din cistină sunt rar semnalați la analiza de laborator și apar ca o consecință a unei tulburări ereditare în excreția cistinei. În mod excepțional, calculii pot fi alcătuiți din diverse medicamente din schema de tratament a pacientului (sulfamide, indinavir, guaifenezin, etc). Mărimea calculilor diferă pornind de la dimensiunea unui grăunte de nisip, ajungând să se dezvolte până la dimensiunea unei perle, iar forma diferă în funcție de cantitatea și tipul materialului care cristalizează, de locul unde se formează, putând avea formă rotundă, ascuțită, cu aspect neregulat, eventual ramificat (coraliform). Cristaluria permanentă provoacă leziuni ale ureterelor și vezicii urinare cu apariția și persistența – deseori subclinică – a fenomenelor de infecție urinară, care infecție aduce, la rândul ei, elemente care accentuează litogeneza.
Recomandări de stil de viață
Prevenția litiazei urinare se poate realiza printr-un consum adecvat de APĂ și asigurarea unui influx crescut de fluide care să conducă la un volum urinar zilnic de peste 2 litri. NUTRIȚIA joacă un rol important în formarea de calculi renali de acid uric prin disfuncționalitățile de tipul hipercalciurie, hiperoxalurie, hypocitraturie și pH urinar excesiv (litogeneza infecțioasă). Pentru controlul litogenezei urinare la pacienții cu predispoziție genetică se recomandă ca prima linie defensivă în fața tendinței de formare a calculilor un consum zilnic de 2 – 2,5 liri de lichide, care vor include în principal apa și ceaiurile. Se recomandă o reducere a aportului de proteine animale la 40 – 50 g (140 – 160 g carne/ zi) la bolnavii cu litiază urică și înlocuirea pe cât posibil a proteinei animale cu fructe și legume proaspete. Orice bolnav la care se instalează colici nefretice trebuie investigat pentru a evidenția eventuale malformații ale tractului urinar, tulburări de metabolism, răsunetul parenchimatos al obstrucției, eventuala dilatație persistentă a tractului urinar, suprainfecția. Ca regulă, la persoanele tinere internarea este obligatorie și diagnosticarea cauzei poate impune sancțiuni terapeutice adecvate. Calciuria este frecventă în caz de imobilizare prelungită sau în metastazele osoase.
Evaluarea inițială a pacientului cu urolitiază trebuie să includă anamneza și investigații de laborator:
– parametrii biochimici uzuali din ser (sodiu, potasiu, clor, calciu, acid uric, fosfor)
– biochimia urinei și analiza sedimentului urinar
– analiza calculilor renali
– determinarea parathormonului (PTH) dacă există suspiciunea clinică de hiperparatiroidism primar.
Alegerea modalității de tratament
Tratamentul urolitiazei a făcut progrese uimitoare; la începutul anilor ‘70 s-a început practicarea “Terapiei intervenționale minim invazive”, iar “Litotriția extracorporeală cu unde de șoc” (ESWL) a devenit practica curentă din 1982, înregistrând în 2012 o rată de succes de 90%. Cu toate acestea, după realizarea dezintegrării se pune problema modalității prin care fragmentele rezultate parcurg tractul urinar superior până la degajarea completă a acestuia. O metaanaliză care a avut ca obiectiv evaluarea probabilității de eliminare spontană a calculilor a concluzionat că rata de succes pentru expulzarea calculilor cu dimensiuni < 5 mm este de 68%, iar a celor cu dimensiuni > 5 mm, și < 10 mm este de 47%.3 Succesul final al ESWL este limitat de faptul că fragmentele pot provoca colici renale sau pot rămâne ca și calculi reziduali în sistemul de colectare renal. Grupul de lucru pentru calculi ureterali, format din membri ai Asociațiilor Americane și Europene de Urologie, recomandă combinațiile de terpene ca promotori, inițiatori ai expulzării calculilor.2 Sondele vezicale sau/și ureterale sunt elemente de întreținere a infecției urinare și de accentuare a litogenezei. Terapia litiazei urinare trebuie să includă adaptări nutriționale, medicație antiseptică – rareori antibioterapie – ingestie de peste 2 litri lichide (atenție, diluarea urinei va duce la diluarea oricărui medicament antiseptic urinar sau a medicației cu efect de scădere a litogenezei).
Amestecul de terpene în compoziția 31% alfa pinen și beta pinen, 15% camfen, 10% borneol, 4% anetol, 4% fenchon, 3% cineol, ulei de măsline este disponibil pe piața farmaceutică din 1954 a fost înregistrat și prescris ca fiind profilactic și curativ în tratamentul urolitiazei și al infecțiilor renale în mai mult de 60 de țări din întreaga lume. Tratamentul cu acest amestec de terpene s-a dovedit a fi bine tolerat și sigur, eficace în ceea ce privește eliminarea fragmentelor de calculi generate prin ESWL comparativ cu placebo.4 Deseori se asociază – pentru efectul antiseptic – cu albastru de metilen.
Tratamentul cu Rowatinex s-a demonstrat că a ameliorat semnificativ durerea comparativ cu ibuprofenul.5
Proprietățile farmacodinamice ale combinației de terpene (anticolinergic, antibacterian, antiinflamator, spasmolitic și analgezic) fac din Rowatinex o alternativă viabilă în tratamentul urolitiazei și al infecțiilor urinare trenante, care însoțesc de regulă cristaluria permanentă nesimptomatică sau colica nefretică și complicațiile infecțioase ale litiazei tractului urinar.
Bibliografie
1. Knoll Thomas, Romics Imre, Symposium on “Terpenes in Urolithiasis”, sept.2010, Dusseldorf
2. Poll Corneliu, MD, Pădureanu Dan, MD, Medica Academica 2011, nr. 20
3. Seitz Christian, European Urology Supplements 9 (2010) 807‑813
4. Romics Imre, Siller Gyorgy, Kohnen Ralf, European Urology Supplements 9 (2010) 819-825
5. Lee CB, Ha Us, Lee Sj. Preliminary experience with a terpene mixture vs ibuprofen, World J Urol, 2006; 24:55-60
