Pașii înainte în transplant: organizare, finanțare, transparenţă.
Ce urmează după ”cea mai înaltă rată de creștere în transplant din Europa” înregistrată în 2013 de România? Prof. Radu Deac, pionier al transplantului de cord și șeful Agenției Naționale de Transplant de la sfârșitul anului trecut, vorbește despre prioritățile momentului în transplant – organizare, finanțare, transparență, dar și despre specificul delicat al acestei proceduri medicale salvatoare de vieți. “Este o decizie foarte grea, care poate fi obţinută numai de la o persoană cu o mentalitate superioară – aceea de a-şi ajuta aproapele, chiar în tragedia în care se află!”
Care sunt acum priorităţile ANT?
Venirea mea la Agenţia Naţională de Transplant a coincis cu nişte momente importante în activitatea acestei agenţii. După ce ani de zile activitatea de transplant în România a fost o pată albă pe harta Europei, din 1999 a început o nouă eră a activităţii de transplant, când s-au făcut primele recoltări multiple de organ, în special la Spitalul de Urgenţă Floreasca şi la Spitalul Clinic din Târgu Mureş, care evident au permis transplantarea organelor recoltate de la donatori.
În această perioadă de aproape 15 ani activitatea determinantă a medicinii de transplant a constat în principal în identificarea, îngrijirea donatorilor şi transplantarea organelor obţinute de la donator.
În cursul unui an – şi ne referim la cei 14 ani, până în 2013 – numărul donatorilor a variat, nedepăşind cifra de un donator/ un milion de locuitori. Pentru comparaţie, în Spania în acel timp erau 38 de donatori/ un milion de locuitori. Printr-o activitate susţinută şi mai ales cu sprijinul mass media, s-a ajuns în 2013 la 136 de donatori în România, ceea ce a reprezentat cea mai înaltă rată de creştere a numărului de donatori din Uniunea Europeană.
Aceasta s-a datorat activităţii Agenţiei Naţionale de Transplant, activităţii coordonatorilor de transplant din marile spitale din România şi a aşa-numitelor “key donation persons” (KDP), cei care se ocupă direct de donator – în special medici anestezişti care îngrijesc pacienţii în terapie intensivă. Concret, un coordonator de transplant identifică între pacienţii internaţi un pacient care prezintă semne de moarte cerebrală. Acestea pot să nu fie complete sau să se contureze în evoluţie. La un moment dat este necesară determinarea morţii cerebrale şi fundamentarea cu toate semnele – clinice, de laborator sau specifice – prevăzute de lege pentru a declara un pacient în moarte cerebrală. Acesta devine astfel din donator potenţial, un donator real.
Odată stabilită moartea cerebrală de către KDP, este informată familia de către coordonatorul de transplant, care încearcă să obţină consimţământul pentru donarea de organe, explicând în detaliu şi cu mijloace specifice starea pacientului şi stadiul de evoluţie în care s-a ajuns.,Aş mai menţiona în această descriere succintă că ANT este o instituţie aflată în subordinea Ministerului Sănătăţii.
Medicina de transplant, noţiune relativ nouă în România, are un pronunţat caracter de urgenţă. Aş dori ca acest lucru să fie foarte bine înţeles. În primul rând pentru că pacientul ce urmează a fi transplantat se află într-o stare critică, terminală, necesitând îngrijiri speciale, urgente. Pe de altă parte, donatorul aflat în moarte cerebrală, consecinţă a unui traumatism cranian sever sau a rupturii unui anevrism cerebral, are o evoluţie precipitată şi necesită îngrijiri speciale, de urgenţă, pentru a menţine organele în stare funcţională adecvată până la recoltarea acestora. Transportul în cel mai scurt timp al organelor de donator către centrele de transplant este o cerință indispensabilă a activității de transplant. Acestea conturează caracterul de urgenţă al medicinei de transplant.
Fiind vorba de existenţa unui număr mare de pacienţi cu insuficienţă terminală de organ, procedurile de transplant devin din ce în ce mai frecvente, pe măsura identificării donatorilor potenţiali, care pot deveni reali îndeplinind criteriile medicale şi legale. Vorbim de servicii medicale acordate populaţiei, care trebuie să îndeplinească criterii legate de calitate şi de număr. Nu trebuie să uităm că este vorba despre salvarea vieţii bolnavilor aflaţi în stări terminale, iar calitatea acestor servicii se traduce printr-un procentaj ridicat de reuşită a transplantului, în longevitate şi în calitatea vieţii pacientului după transplant.
Pentru a fi oferite populaţiei la nivelul actual al medicinei moderne, aceste servicii trebuie oferite în mai multe centre de transplant. Din 1999, au existat în principal – înţelegând volum şi calitate – patru centre mari: două în Bucureşti – Spitalul de Urgenţă Floreasca şi Institutul Clinic Fundeni, unul la Cluj-Napoca – Institutul de Urologie şi Transplant Renal şi unul la Târgu Mureş – Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant. Pe măsură ce numărul donatorilor a crescut, evident că şi numărul transplantelor a crescut. Cel mai bun exemplu este Institutul Fundeni, unde numărul transplantelor hepatice şi renale a crescut semnificativ, atingând un apogeu care ar putea limita alte activităţi din specialitate – chirurgie generală, urologie, chirurgie cardiovasculară. De aici necesitatea de a avea mai multe echipe în acelaşi centru de transplant. Etapa următoare este creşterea numărului centrelor de transplant.
Deja avem un număr semnificativ de centre de prelevare.
Numărul centrelor de prelevare de organe a fost mărit la 35. În primul trimestru al anului, au fost acreditate şi finanţate aceste centre, care îşi pot desfăşura imediat activitatea. Mai mult, cei peste 40 de coordonatori de transplant din spitalele ţării au putut fi remuneraţi, după doi ani în care cei au muncit voluntar, fără remuneraţie. Prin Programul de Transplant am virat banii la dispoziţia managerilor şi, faţă de trecut, când a fost o activitate benevolă, această finanţare reprezintă un stimulent. Munca coordonatorilor de transplant din spitale, a coordonatorului național de transplant și a coordonatorilor regionali este o activitate deosebită, care conduce la un număr crescut de donatori.
Obţinerea consimţământului informat, aşa cum îl numim astăzi, este o activitate dificilă. În viitor sperăm să putem avea şi în România consimţământul prezumat, ca în toate ţările avansate.
Aş vrea să subliniez cât de delicată este această activitate. Şi pentru asta trebuie să încercăm să ne transpunem în situaţia unei persoane care pierde prin moarte cerebrală o rudă apropiată, şi care este nevoită să accepte acest deces și să-și dea consimţământul pentru recoltarea organelor. Persoana care obţine consimţământul trebuie să dispună de calităţi excepţionale pentru a convinge că donatorul este într-adevăr decedat, conform criteriilor legale şi medicale, şi că din păcate nicio metodă clasică, curentă nu-l mai poate readuce la viaţă. În același timp coordonatorul de transplant trebuie să transmită compasiune și alinare membrilor apropiați ai donatorului în moarte cerebrală. Donarea organelor pentru transplant salvează viaţa altor 4 – 5 pacienţi aproape de deces prin boala de care suferă.
Acordarea consimțământului pentru donarea de organe este o decizie foarte grea, care poate fi obţinută numai de la o persoană cu o mentalitate superioară – aceea de a-şi ajuta aproapele, chiar în tragedia în care se află prin pierderea unei rude apropiate. Acest act este o decizie nobilă, iar sentimentul că organele celui apropiat și mai ales inima, transplantate, continuă ”să trăiască” în organismul celui care a beneficiat de transplant poate constitui o alinare.
Ce ne puteţi spune despre transparenţă în transplant?
O altă prioritate a Agenţiei este asigurarea transparenţei acestei activităţi, care aduce multă credibilitate celor care o practică. Este vorba de rezultate: procentul de reuşită a transplantelor, cu restabilirea funcţiei organului, durata de funcţionare a acestuia în timp, ceea ce numim longevitate şi, din nou, calitatea vieţii pacientului transplantat – reintegrarea în familie, în societate şi în activitatea profesională, fără ajutor din afară.
Pe lângă Registrul actual în care sunt înscrişi toţi potenţialii receptori, cu indicaţii, va trebui dezvoltat Registrul de donatori, individualizat pe organe, şi unde fiecare centru va trebui să raporteze. Avem nevoie şi de un Registru de Transplant, în care vedem câte transplante s-au făcut şi cu ce rezultate, ca să putem analiza calitatea. Aceste obiective, odată realizate, ar permite situarea medicinei de transplant din România la standarde internaţionale.
În cât timp am putea ajunge la aceste standarde?
Va trebui să evaluăm rezultatele la un an, la 5 ani, 10 ani, 20 de ani după transplant. În acelaşi timp, progresele ştiinţei în lume, precum şi rezultatele cercetărilor noastre vor duce la îmbunătăţirea şi mai semnificativă a calităţii vieţii prin reducerea numărului de medicamente necesare, aşa-numitele imunosupresive, şi ale efectelor secundare ale acestora. De asemenea, se preconizează reducerea numărului şi gravităţii unor complicaţii după transplant.
Visul de decenii al medicinei de transplant, toleranţa imunologică – acceptarea organului transplantat fără medicaţie imunosupresivă – ar putea fi realizat astfel mai devreme decât se speră acum. Există pacienţi operați în SUA, care au obţinut această stare – pacient transplantat la vârsta de şase luni acum, la peste 28 de ani, nu mai utilizează niciun medicament. De aceea avem nevoie de transparenţă; e important să avem toate informaţiile, să le analizăm cu metoda ştiinţifică şi să oferim informaţii solide despre această activitate.
Ne aflăm în faţa acestui fenomen, de a face acceptată medicina de transplant ca o medicină modernă. De exemplu, insuficienţa renală nu s-a putut aduce într-un stadiu real de vindecare. Rinichiul artificial, deși extrem de util, nu este o mare reuşită din punct de vedere al calităţii vieţii – pacientul merge de trei ori pe săptămână la dializă şi este claustrat ore întregi. Nu putem vorbi de calitate a vieţii. În schimb prin transplant poate primi un organ nou, viabil, şi o calitate bună a vieţii, cu preţul administrării unei medicații imunosupresive. Pentru descoperirea toleranţei imunologice s-a luat în 1945 Premiul Nobel. Este un vis care poate deveni realitate. S-au inventat metode de a obţine toleranţa imunologică, s-a demonstrat că este posibil şi de câţiva ani avem dovezi că poate fi obţinută şi la om. Viitorul medicinei de transplant este mai luminos, deoarece avem această posibilitate. Totul se face pentru prelungirea vieţii transplantatului şi pentru calitatea vieţii sale.
Care vor fi consecinţele acreditării recente a celor 35 de centre de prelevare?
Noi am beneficiat de experienţa centrelor avansate din Europa. CE a elaborat Directive pe care ne străduim să le implementăm, şi suntem pe cale de a face acest lucru. Dezvoltând mai multe centre de prelevare avem mai mulţi donatori şi va putea fi vorba şi de cooperare transfrontalieră – deci să ajutăm centre din Europa în realizarea acestor scopuri legate de salvarea vieţilor pacienţilor.
Schimbarea mentalităţiilor vine cu timpul, dar cred cu convingere şi perseverenţă în ideea acestui domeniu nou. Centrele de transplant şi cele de prelevare trebuie să dispună de personal instruit care să efectueze aceste activităţi, ceea ce înseamnă atragerea medicilor tineri către această specialitate multidisciplinară.
Vedeţi medicina de transplant ca o specialitate separată?
Deocamdată e o activitate colaterală, pentru că este nevoie de număr şi de volum ca să faci într-un centru numai transplant. Însă e o chestiune de timp. Trebuie să privim cu atenţie dezvoltarea medicinei de transplant, tocmai pentru că este legată de numărul de donatori, care pentru moment este un număr dat, legat de patologia existentă. Presupunând că am avea un număr nelimitat de donatori, abia atunci s-ar pune problema să avem centre dedicate numai pentru transplant şi specialişti dedicaţi. Această proporţie – între cel care îşi practică specialitatea şi cel care practică medicina de transplant – trebuie privită în dinamică. Ar putea creşte, dar şi diminua.
Ce ne puteţi spune despre transplantul de ţesuturi? S-a vorbit la un moment dat de o bancă de ţesuturi la Colentina și la Târgu Mureș, care este situaţia?
Transplantul de organe presupune efectuarea unor conexiuni vasculare, prin care organul să fie nutrit. Transplantul de ţesuturi poate fi de două feluri: cu conexiuni vasculare sau fără. De exemplu, un lambou de piele şi muşchi care are un pedicol vascular poate fi folosit în chirurgia reconstructivă foarte eficient. Transferarea unui ţesut fără anastomoze vasculare, cum sunt pielea, corneea sau osul se numeşte “grefare”, cu toate că în practica obişnuită s-a încetăţenit, nu tocmai corect, denumirea de “transplant” de piele sau de os. Ca să nu mai vorbim şi de transferul de celule, care nu respectă acest principiu al conexiunilor vasculare şi deci n-ar trebui să se numească “transplant”. Deşi în practică se utilizează această formulare, ea contrazice definiţia ştiinţifică.
Domeniul transplanturilor de ţesuturi trebuie dezvoltat; avem specialişti care deja practică în acest domeniu şi va trebui evident dezvoltat. Cum?! În primul rând prin recoltarea, conservarea şi stocarea acestor ţesuturi pentru disponibilitate la un moment anume: în caz de traumatisme, arsuri. Acest proces complex poate fi facilitat de existenţa băncilor de ţesuturi. Precizez că nu există bănci de organe. Organele pot fi menţinute în prezent prin nişte tehnici revoluţionare, deşi nu foarte noi, aşa-numita perfuzie “ex vivo”. Organul este nutrit cu un circuit artificial de sânge oxigenat, în aparate speciale, disponibile în prezent, deşi destul de scumpe. Un organ recoltat, introdus într-un asemenea circuit – poate fi inimă, plămâni, ficat, rinichi – poate fi menţinut în stare viabilă mai multe ore. Pentru inimă intervalul este între 5 şi 10 ore. Inima poate fi repornită cu acest aparat, dacă s-a oprit după recoltare. Poate fi evaluată biochimic, din punct de vedere al stării enzimelor. Poţi să o menţii în viaţă pentru 10 – 12 ore şi apoi să o transplantezi. Însă cel mai important lucru este faptul că poţi să o transporţi la distanţe mari.
În România câte asemenea aparate avem?
Niciunul. Un asemenea aparat costă 500.000 – 600.000 de dolari. Perfuzia artificială exista de decenii, dar nimeni n-a adus-o la o asemenea performanţă până acum. Fără aparat o inimă recoltată rezistă maximum trei ore.
Ce ne puteţi spune despre Agenţie? Câţi oameni aveţi?
Trei oameni – un consilier, o contabilă şi un şofer. Însă aş vrea să spun că dezvoltarea medicinei de transplant nu mai poate fi oprită, este foarte bine definită în mentalitatea oamenilor și conștiința publică. Există acum mii de oameni care aşteaptă un transplant, există mass media, care ne-a ajutat. Prin lege, la înfiinţarea ANT, în 2006, spuneam că Agenţia nu poate depăşi 50 de posturi, însă în timp am ajuns să cer 8 – 18 posturi. Atât ar fi nevoie.
Ulterior mă interesează să separ de Agenţia Naţională de Transplant tot ce ţine de celule, inclusiv domeniul fertilizării in vitro, pentru ca o altă instituţie să se ocupe de acest domeniu, cu totul diferit. De exemplu, de celule se poate ocupa Registrul donatorilor de celule stem.
O a treia etapă ar fi să gestionăm la nivelul Agenţiei Programul Naţional de Transplant, astfel încât activitatea de la ANT să se transforme dintr-o activitate administrativă într-una profesionistă – cu manageri, experţi, etc. Acum facem numai administraţie, ori noi trebuie să fim o instituţie profesionistă, nu numai administrativă. Odată cu aceste acreditări, se profilează un adevărat ”tsunami” care vine peste noi. Deja în primul trimestru al anului 2014 avem aproape 50 de donatori. Numărul acestora va creşte în mod evident, ca o consecinţă a numirii ”key donation persons” în spitale. În momentul în care le finanţăm activitatea ei se vor ocupa mai intens şi posibili donatori nu vor mai fi pierduţi. Aceste organe vor putea fi folosite la salvarea vieţii altor pacienţi care, ei înşişi, se află aproape de deces. Aș vrea să evidenţiez aici o idee foarte generoasă: existenţa unui număr foarte mare de bolnavi care, din cauza bolilor organice, cronice sau acute, se îndreaptă inevitabil spre deces. Ori medicina modernă le oferă această posibilitate, transplantul de organe. Există sute de pacienţi pe listele de aşteptare la cord şi la ficat, şi mii de pacienţi la rinichi.
