Calitatea învăţământului stomatologic suferă pentru că sunt de două ori mai mulţi studenţi decât permit resursele facultăţilor, consideră prof. dr. Alexandru Bucur, Decan al Facultăţii de Medicină Dentară din București. Paradoxal, numărul mare de absolvenţi nu satisface nevoia de asistenţă stomatologică a întregii populaţii, datorită faptului că cei mai mulţi medici rămân concentraţi în marile oraşe, distribuţia acestora în teritoriu fiind practic inexistentă. Soluţia este la îndemâna autorităţilor locale, care ar trebui să finanţeze clinici sociale sau programe de tratament stomatologic. De asemenea, se impune o Lege a Cabinetului Dentar, care să prevină anomaliile actuale, printre care se numără şi reclama la metrou sau reducerile prin vaucere. De când a trecut la Primăria Capitalei, Spitalul de chirurgie oro-maxilo-facială a fost modernizat și dotat la nivel european. Un nou proiect se prefigurează în curtea din Plevnei nr. 19 – un spital interdisciplinar, de cap și gât.
Cum apreciaţi evoluţia chirurgiei oro-maxilo-faciale în România în ultimele decenii?
Este o specialitate care a cunoscut o dezvoltare extrem de spectaculoasă. În ultimii 20 de ani progresele înregistrate de chirurgia oro-maxilo-facială vizează minimum trei paliere.
Primul palier se referă la respectarea calităţii vieţii postoperatorii, în special pentru bolnavii oncologici, prin implementarea metodelor moderne de plastie reconstructivă. Al doilea palier se referă la terapia minim invazivă. Se cunosc beneficiile acestei metode, preţul ridicat al aparaturii necesare, dar şi recuperarea spectaculoasă, rapidă, a bolnavului. În chirurgia oro-maxilo-facială terapia minim invazivă a intrat destul de timid la nivel mondial, şi relativ recent în România. În 2010 am reuşit să implementăm sialendoscopia diagnostică, dar şi intervenţională, alături de litotriţia extracorporeală, metode folosite de regulă în sindroamele obstructive ale glandelor salivare, mai precis în litiaza glandelor salivare. La ora actuală se practică doar în zece centre din Europa, între care ne numărăm şi noi. Metoda a intrat în practica curentă în Anglia, Franţa, Italia, Germania în 2000, iar din 2010 şi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Calea Plevnei nr. 19. Este o realizare extraordinară pentru că înlocuieşte intervenţia chirurgicală, se face ambulator şi nu necesită niciun fel de anestezie.
Al treilea palier este reprezentat de metodele moderne de depistare a leziunilor maligne situate în sfera oro-maxilo-facială. Din păcate, în clinică, cei mai mulţi bolnavi vin într-un stadiu depăşit din punct de vedere operator, și în această situaţie nu se mai poate face decât o precizare de diagnostic şi radio-chimioterapie de tip paliativ, în centrele de oncologie. Implementarea noilor metode de diagnostic precoce și dorinţa noastră de a introduce un screening la nivel naţional – mai ales că depistarea este facilă – înseamnă implicit o mărire a duratei de supravieţuire.
Este incidenţa atât de mare încât să justifice un screening?
Incidenţa este destul de mare, ne confruntăm cu 450 – 500 de cazuri noi pe an. Depăşeşte cu mult nivelul de dinainte de ’89, când discutam de 200 – 250 de cazuri. Practic s-a dublat!
Cancerul cavităţii bucale reprezintă 4% din totalul cancerelor din organism. Este o cifră semnificativă! Durata medie de supravieţuire este relativ mică. Ca exemplu, pentru un cancer incipient la nivelul buzei, durata de supravieţuire – în contextul în care este respectată terapia complexă, chirurgie și radio-chimioterapie – depăşeşte 10 – 12 ani. Extrem de agresiv este cancerul de limbă şi de planşeu, la care durata medie de supravieţuire nu depăşeşte cinci ani.
Aveţi o explicaţie pentru această dublare a cazurilor, într-un răstimp scurt?
Probabil că discutăm de factori favorizanţi, în mod sigur de determinism genetic. Între factorii favorizanţi nu trebuie să uităm consumul cronic de alcool, fumatul, deficitul nutriţional, depresia imună, E-urile… Şi mai e ceva: nedepistarea la timp a acestor leziuni, pentru că înainte exista obligativitatea ca medicul stomatolog să facă controlul oncologic preventiv. Astăzi, nu mai există această obligativitate. Iar pacienţii, având în vedere că preţurile sunt destul de ridicate, accesează cu greu serviciile stomatologice. Vin într-un stadiu depăşit chirurgical, când nu am ce să mai fac. Mai e un aspect. Tumorile la nivelul cavităţii bucale se suprainfectează uşor, şi există un miros specific, o halenă, care îi îndepărtează pe aparţinători de bolnav. De multe ori ne confruntăm cu situaţia în care aceşti bolnavi sunt practic abandonaţi de familie. Sunt situaţii în care, din păcate, sunt lăsaţi pe-aici, prin spital.
Un câştig foarte mare este faptul că această specialitate a reușit să rămână o punte de legătură între medicina generală şi medicina dentară. A existat tendinţa, acum vreo 10 – 12 ani, să fie îndepărtată din Facultăţile de medicină dentară şi să fie trecută, ca un apendix, la Facultatea de medicină generală. O gravă eroare, pentru că Facultăţile de medicină dentară au fost înfiinţate de chirurgii oro-maxilo-faciali, iar rolul acestei specialităţi a fost şi de a medicaliza stomatologia. Ţinta mea în învăţământ este să formez un medic, şi nu un dentist! Nu doresc o întoarcere la anii 1930, la noţiunea de dentist şi dentistică. Chirurgul oro-maxilo-facial este singurul specialist cu două licenţe, de medicină generală şi de stomatologie. A fost una din condiţiile validării specialităţii pe plan european, şi astăzi acest lucru este îndeplinit cu succes în toate clinicile, iar toţi rezidenţii noştri au această bivalenţă, de a fi absolvenţi şi de stomatologie, şi de medicină generală, ceea ce le conferă dreptul de liberă practică în comunitatea europeană în chirurgia oro-maxilo-facială.
Deci pot pleca mulţi în străinătate.
Chirurgii oro-maxilo-faciali au plecat pentru că – și aici e o problemă – găseşti foarte greu un loc într-un spital public, sau într-un spital, în general. În zece ani, pentru 108 rezidenţi, în București s-au scos trei locuri la concurs.
Ceilalţi ce fac?
Au două facultăţi şi practică stomatologia într-un cabinet privat. Practic, banul public a fost investit într-o arie care n-a mai fost apoi utilizată. Resursa umană, pe care am format-o în scopul asigurării calităţii vieţii populaţiei, rămâne nefolosită. Medicul respectiv trebuie să trăiască, şi se întoarce la una din cele două specialităţi. Cei mai mulţi fac stomatologie, dar nu pentru asta i-am pregătit! Sunt subutilizaţi, şi, din păcate, şi condiţiile de criză şi conceptul vizavi de ceea ce înseamnă chirurgia oro-maxilo-facială au dus la neutilizarea acestor specialişti.
În continuarea acestei idei, cu subutilizarea medicilor, cum aţi aprecia gradul în care sunt satisfăcute nevoile populaţiei?
Dacă fac referire strict la Bucureşti, la două milioane de locuitori există o singură clinică, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Plevnei 19. Mai este o secţie la Spitalul Militar, şi sunt colegi în Spitalul Floreasca, în Spitalul Municipal, în Spitalul Sf. Pantelimon şi în Spitalul „Bagdasar Arseni”, încadraţi în Departamentul de Primiri Urgenţe.
Clinica din Bucureşti tratează în medie 3500 – 4000 de bolnavi pe an, cu mult peste capacitate. Avem aici 65 de paturi, secţia e suprasolicitată pentru că toate judeţele limitrofe trimit pacienţii în Plevnei 19. De aceea suntem atât de aglomeraţi, pentru că în teritoriu nu au nici măcar un chirurg oro-maxilo-facial care să rezolve urgenţele sau problemele curente.
Dubla licenţă şi faptul că nu se scot locuri în spitale pentru această specialitate, îl descurajează pe tânărul medic să mai facă chirurgie oro-maxilo-facială. Cred că spitalele mari de urgenţă ar trebui să aibă cel puţin un compartiment de chirurgie maxilo-facială în care să fie încadraţi 4 – 5 medici, care să preia urgenţele, iar noi să ne ocupăm de cronici. Dacă e spital de urgenţă şi legislaţia prevede ca spitalul să aibă şi chirurgie maxilo-facială, având numai un singur chirurg, după amiaza urgenţele vin tot aici, în Plevnei 19!
Cum apreciaţi statusul stomatologic al populaţiei?
Asta pleacă de la povestea cu pasta de dinţi, câtă consumă populaţia. Eu n-am citit niciun studiu relevant în ceea ce privește consumul de periuţe şi pastă de dinţi făcut pe populaţia din România. Este şi foarte mult folclor dento-mioritic. Însă mai simplu este să ne uităm la unul din jurnalele de știri şi să vedem câţi dintre cei care vorbesc pe ecran au dinţi şi câţi nu. Majoritatea celor cărora li se iau interviuri sunt edentaţi. Este şi aceasta o imagine a României! Este o neglijenţă a pacienţilor vizavi de statusul lor dento-paradontal.
Este o consecinţă a privatizării timpurii?
În ’90, printre primele domenii medicale privatizate a fost stomatologia. Binenţeles, a urmat ginecologia, oftalmologia, care s-au pretat la activitatea privată. Privatizarea a fost şi bună, pentru că ne-am aliniat la ceea ce exista în Europa – este o profesie liberală –, însă a fost făcută prea brutal, cred. Probabil că policlinicile de sector și cele sociale trebuiau menţinute. Aş spune că astăzi se simte clar nevoia de înfiinţare a unor centre stomatologice sociale. Reinventăm roata dinţată pentru că în 1941, prof. dr. Dan Theodorescu, mentorul acestei clinici, susţinea şi înfiinţa în Bucureşti șase centre de tratament stomatologic social.
Cum autoritatea publică a preluat spitalele, cred că tot autoritatea publică poate înfiinţa centre sociale de tratament stomatologic, în fiecare sector. Nu toţi au bani pentru un tratament stomatologic şi nici nu-i poţi acuza pe medicii stomatologi. Pentru că nu au un preţ pe manoperă, ci un onorariu, din care ar trebui să le rămână şi un beneficiu. Toate aceste regii ridică preţul de cost. Am insistat în Colegiul Medicilor Dentiști să implementăm conceptul de preţ minimal recomandabil, pentru că în București avem nişte anomalii: într-un cabinet extracţia costă 5 lei, în altul 150 de lei. De ce? Ceva nu-i în regulă!
Îi controlează cineva pe cei cu 5 lei?
La preţuri nu-i controlează nimeni, la calitate Colegiul Medicilor Dentişti, dar numai dacă sesizează pacienţii. Altfel nu pot să intru în cabinet şi să asist la actul terapeutic. De asemenea, sistemul de vaucere e o mare păcăleală! A-ţi face reclamă nu este etic. Însă nici pârghiile Colegiului, nici cele legislative nu pot îngrădi dreptul de reclamă. Ne-am gândit să iniţiem o lege specifică, Legea Cabinetului Dentar. A fost discutată în Colegiul Medicilor Dentişti Bucureşti, va fi postată pe site, va fi supusă apoi dezbaterii în Consiliul Naţional al Colegiului Medicilor Dentişti, după care va fi trimisă forurilor legislative. Cabinetul dentar are specificitatea lui – una este un cabinet de pediatrie sau de medicină de familie, şi alta un cabinet stomatologic. E cu totul o altă aparatură, altă împărţire de spaţiu, alţi parametri şi norme de respectat. Ceea ce se întâmplă acum – cu afişele acestea la metrou, cu dinţii în rate, vaucere, șamd – lezează practic demnitatea profesiei de medic stomatolog. Peste tot în Europa medicii nu-şi fac reclamă, sau nu fac aceste tipuri de reclamă.
Aş mai preciza un lucru: din păcate sunt prea mulţi medici stomatologi concentraţi pe marile oraşe. Nu putem discuta de o repartiţie, este concurenţa, piaţa liberă, nu mai are cine să facă o repartiţie.
Poate aceste clinici sociale ar putea compensa distorsiunile.
Ar trebui să fie atributul autorităţilor locale. Eu cred că dacă un primar dintr-o comună își doreşte neapărat un medic, îl poate avea, oferindu-i un minim de confort şi un salariu decent. Dacă la Bucureşti câştigă 1500 lei şi eu îi ofer, într-o comună din Tulcea, 5000 lei, cred că medicul acela va merge la Tulcea. Nu am cum să îngrădesc dreptul de liberă mişcare în contextul profesiei liberale. Sunt ţări care într-adevăr reuşesc să îngrădească libera mişcare – Germania, de exemplu. Ei au reuşit să-i determine pe medici să nu poată deschide cabinet oriunde vor, ci acolo unde este nevoie. Şi au o repartiţie cât de cât exactă, raportată la numărul de locuitori / medic.
Autoritatea locală mai poate implementa un program de ajutor social dentar, astfel încât pacienţii sub un anumit venit să poată fi primiţi în aceste unităţi, iar o parte din tratament să fie suportat de autoritatea locală şi cealaltă parte de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Poate, după 30-40 de ani de muncă, ar avea şi românul dreptul la o punte dentară sau la o proteză gratuit.
Ceea ce mi se pare însă destul de trist este producţia de serie a medicilor dentişti. Consider că numărul de locuri scoase la admitere este mult prea mare în corelaţie cu platoul tehnic şi resursele umane ale facultăţii. În al doilea rând, nu consider necesar un număr atât de mare de absolvenţi – între 1200-1500/an – din cele zece facultăţi de stat și private, pentru că problemele în zonele geografice deficitare tot nu se vor rezolva.
Care ar fi numărul optim?
În 1983, promoţia mea a numărat 110 absolvenţi pe ţară. Până la 1200, e o mare diferenţă. Din punct de vedere al resurselor pe care le folosim pentru pregătirea lor, cred că Facultatea de Medicină Dentară din UMF „Carol Davila” București ar funcţiona optim cu 150 de studenţi. Acum sunt 350. Am putea să avem mult mai multă calitate în pregătirea viitorilor medici.
Sunteţi partizanul transformării spitalelor în fundaţii, în societăţi comerciale?
Pe zona de legislativ Colegiul Medicilor Dentişti are ca obiectiv în primul rând participarea efectivă la proiectul legii sănătăţii. Eu aș merge pe același principiu: ce e la autoritatea locală să rămână aici, iar la Ministerul Sănătăţii să rămână spitalele strategice. Noi am obţinut cele mai multe fonduri și am reabilitat spitalul de când suntem la Primăria Generală a Municipiului Bucureşti. Primarul General, prof. dr. Sorin Oprescu, a reușit să creeze spitale competitive; de la Minister foarte rar și greu am obţinut o dotare cu aparatura necesară. Am găsit înţelegere și ajutor la Primarul General, la Consiliul General al Capitalei și la Administraţia Spitalelor și Serviciilor Medicale din București (ASSMB). Datorită lor, astăzi avem o platformă tehnică competitivă la nivel european.
Mai aveţi nevoie de investiţii?
Avem în proiect construirea unui nou spital în curte. Avem aprobate studiul de fezabilitate şi certificatul de urbanism. Primăria și ASSMB se vor ocupa de caietul de sarcini, ca să construim un spital cu patru etaje cu profil unic în România – un spital de cap și gât în care vrem să reunim chirurgia oro-maxilo-facială, orl-ul, oftalmologia, neurochirurgia. Este mult mai ușor să am colaborarea și relaţiile de interdisciplinaritate astfel, decât să trimit bolnavul la alte spitale. Și atunci ideea cu care am venit în 2009 este de a construi acest spital. E o idee pe care Primarul General a acceptat-o și chiar se ocupă ca să devină realitate. Va avea probabil 200 de paturi, dar nu numărul de paturi contează, ci calitatea serviciilor medicale. Să sperăm că anul ăsta se intră cu prima cupă de excavator în curtea din Plevnei 19.
Ce vă doriţi în zona de învăţământ?
În calitate de decan doresc medicalizarea stomatologiei și intrarea în legalitate cu ceea ce înseamnă practica studenţilor. Dreptul de liberă practică, conform legislaţiei, nu îl are decât cel care are o diplomă de medic. Ori studentul, în activitatea lui practică, nu ar avea dreptul să facă absolut nimic. El practică anumite manopere sub asistenţa directă a medicului îndrumător, dar conform legislaţiei nu are acest drept. Apar situaţii care creează conflicte, și atunci, cine răspunde? Trebuie adăugat în legislaţie că studenţii din anii clinici pot practica anumite proceduri terapeutice sub stricta supraveghere a asistentului sau șefului de lucrări.
În al doilea rând, în opinia mea, în învăţământul stomatologic este necesară implementarea unei anexe la foaia matricolă în care să se specifice ce proceduri terapeutice stăpânește cu adevărat noul absolvent. Pentru că există clar un absolvent care poate face procedurile de la A la B, și nu de la A la Z. Nu poate fi pe același nivel ca medicul primar. El, ca tânăr absolvent, poate practica anumite proceduri, iar prin învăţământul postuniversitar și prin educaţie medicală continuă să se dezvolte. Tânărul absolvent, în dorinţa de a face și bani, de multe ori abordează proceduri și tehnici pe care nu le-a mai făcut niciodată. Practic, noi îl expunem unui risc de malpraxis. De aceea e bine ca diploma să certifice ce poate face real, responsabilitatea fiind a șefilor de catedră. Șeful catedrei, când a semnat că acel om știe să facă o proteză totală, înseamnă că știe!
Dar studenţii sunt diferiţi! Unul e mai dăruit, altul nu!
Da, dar eu trebuie să plec de la un minim, de la o bază, de la care încep să clădesc. Nu pot să dau pe piaţă un tânăr doctor care să nu poată face nimic, este aberant! Încerc să fac o prevenţie pentru malpraxis.
Cum consideraţi că ar fi primită o asemenea propunere?
Cred că studenţii ar fi foarte mulţumiţi, pentru că am întâlnit și studenţi care n-au realizat nicio lucrare protetică în șase ani de facultate. Numai baza teoretică nu ajunge, stomatologia este prin excelenţă practică!
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, Mai 2012.
