Prof. Dr. Rodica Bălașa, neurologie, Târgu Mureș: Pacientul cu afecțiuni neurologice în perioada pandemiei Sars-Cov 2

0

România are cea mai mare mortalitate cauzată de AVC din Europa, iar incidenţa a crescut îngrijorător și în rândul populației tinere, spune prof. Rodica Bălașa, neurologie, Tg. Mureș. Pacientul care suferă un AVC trebuie să ajungă în mai puțin de 6 ore la un spital care poate face o procedură de revascularizare, pentru cele mai bune șanse de a supraviețui fără dizabilitate. Infecția cu SARS Cov 2 a crescut semnificativ complexitatea cazurilor de AVC, aspect care se adaugă întârzierilor în depistarea și tratamentul bolilor neurologice, urmare a reticenței justificate a pacienților de a veni la spital în context pandemic.

Soluții?! Conștientizarea la nivelul populației că “Timpul înseamnă creier” în AVC, precum și a factorilor de risc.

 

Care este incidența și prevalența bolilor neurologice în România? Unde avem incidența peste cea din UE?

Este estimat faptul că una din zece persoane este afectată de o boală neurologică. La nivel mondial, din perspectiva patologiei acute, accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă principala cauză de dizabilitate fizică la adulții peste 60 de ani. În România (2017-2018), AVC (ischemic și hemoragic) se plasează pe locul doi, după infarctul miocardic, ca și cauză de deces (94/100.000). În alte țări europene precum Germania, Spania, Suedia, Italia, rata de deces este de sub 40/100.000 de locuitori. Pentru AVC avem o incidență de 190, respectiv o prevalență de peste 800 de cazuri raportate la 100.000 de populație. Este estimat faptul că mortalitatea poate depăși 35% în următorii 10 ani, în absența controlului optim al factorilor de risc. România are cea mai mare mortalitate cauzată de AVC din Europa. Incidenţa AVC a crescut îngrijorător și în rândul populației tinere.

O altă patologie neurologică frecventă, specifică adultului tânăr, este scleroza multiplă (SM), cu un important impact socio-economic din cauza dizabilității pe care acești bolnavi o acumulează. În 2017, la nivel național erau raportați 6000 de pacienți cu SM, cu o prevalență de 30/100.000 de locuitori. În 2020, sunt 9000 de pacienți/ prevalență de 34/100.000. Acest salt este favorizat și de creșterea specificității și disponibilității tehnicilor de diagnostic.

Prevenția și diagnosticul precoce sunt imperative în neurologie. Populația țării noastre a intrat într-un proces accelerat de îmbătrânire. Necesitatea creșterii vârstei de pensionare și asigurarea forței de muncă active în economie impun implementarea unor măsuri pentru îmbunătățirea sănătății populației.

 

E posibilă o reducere a incidenței bolilor neurologice în România? Cum, în cât timp?

Bolile cerebrovasculare și boala coronariană ischemică reprezintă principala cauză de deces în populația adultă a României. Deși a fost observată o reducere semnificativă a mortalității prin AVC ischemic începând cu anul 2000, accidentul vascular cerebral a fost responsabil pentru peste 750.000 de decese.

O atenție importantă ar trebui acordată factorilor de risc, care au o frecvență în creștere: hipertensiunea, diabetul zaharat, dislipidemia, fibrilația atrială, sindromul metabolic, fumatul și sedentarismul. În 2019, cumularea de factori de risc responsabili pentru producerea unui AVC a fost asocierea dintre hipertensiunea arterială, fumat, consumul de etanol și obezitate. Controlul acestor factori de risc modificabili este esențial, iar încurajarea unui stil de viață sănătos, cu limitarea consumului de noxe, ar favoriza o reducere drastică în incidența patologiilor cerebrovasculare.

În ultimii ani România a făcut progrese mari în intervenţia acută în AVC. Ministerul Sănătății a derulat între 2011-2014 un program pilot în opt spitale, printre care și la Târgu Mureș și derulează din 2015 acțiunea prioritară AP-AVC prin care finanțează tratamentul de reperfuzie al AVC ischemic: farmacologic (tromboliză intravenoasă) și endovascular (trombectomie mecanică), precum și tratamentul endovascular al hemoragiei subarahnoidiene secundare rupturii unui anevrism.

Timpul este cel mai important factor în AVC, pacientul având doar maximum şase ore la dispoziţie ca să ajungă în urgență pentru a fi tratat eficient, astfel încât să rămână cu sechele minime. Un timp optim de intervenție implică o organizare eficientă a întregului lanț operațional, cu transportul rapid la cel mai apropiat spital care poate face o procedură de revascularizare.

Strategia cea mai eficientă pentru scăderea incidenței și reducerea costurilor directe și indirecte ale AVC ar fi prevenția primară – identificarea factorilor de risc și măsuri eficiente de control. Cei mai importanți sunt hipertensiunea, fumatul, diabetul zaharat și bolile cardiace.

 

Cum s-a derulat în perioada pandemiei activitatea în secția dvs? Ce provocări au fost?

Contextul pandemic a generat luarea de măsuri fără precedent din partea autorităților în majoritatea țărilor. Autoizolarea-carantinarea, restricționarea deplasărilor, frica individului de a vizita zonele cu potential de risc de contaminare au limitat substanțial accesul populației la și investigații în scop preventiv.

Clinica de Neurologie 1 a Sp. Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș are o capacitate de 70 de paturi, din care 19 destinate AVC acut. Tratăm anual peste 1500 pacienți cu AVC acut. Cu ajutorul acțiunii prioritare AP-AVC, în spital sunt disponibile cele mai moderne tratamente de revascularizare, și în fiecare an crește numărul de bolnavi care beneficiază de aceste intervenții eficiente.

Pandemia COVID 19 a influențat semnificativ și managementul AVC, în prespital și spital. Acest efect a fost multifactorial: supraaglomerare în ambulanță și urgență, necesitatea măsurilor de siguranță, necesitatea circuitelor separate pentru cei cu infecție virală și, nu în ultimul rând, frica și incertitudinea, care au descurajat populația să apeleze la serviciul de urgență. Au fost create circuite separate și zone de tampon pentru pacienții cu infecție virală asociată. Infecția cu SARS Cov 2 a crescut semnificativ complexitatea cazurilor de AVC, declanșând o stare puternică de inflamație, hipercoagulabilitate, coagulare intravasculară diseminată, encefalopatie, vasculită și cardiomiopatie. Instituirea precoce și promptă a tratamentelor antitrombotice, antiinflamatoare, antivirale și abordarea multidisciplinară a cazurilor s-au dovedit măsuri eficiente și ne-au ajutat să reducem semnificativ mortalitatea.

Pandemia a impus și o restructurare în clinică. Temporar s-au limitat internările de tip ambulator care permiteau amânare. Internările care impuneau asistență medicală de urgență (cel mai frecvent AVC acut), precum și patologia neurologică cronică cu potențial de agravare (recurențele de SM) au fost continuate, cu respectarea strictă a regulamentului intern. Capacitatea saloanelor este de 6 paturi per salon, iar de la debutul pandemiei am funcționat cu 4 pacienți per salon.

Pentru patologiile cronice neurologice s-a continuat monitorizarea și tratamentul prin regim de spitalizare de zi.

S-a observat o reducere în numărul total de internări. În 2019 am avut peste 2300 de internări continue, dintre care peste jumătate urgențe, iar în 2020 a scăzut la 1500, cu aproape 1000 de internări prin urgență mai puțin.

 

Care au fost pârghiile prin care ați menținut standardele actului medical în pandemie?

Conduc o echipă de 10 medici primari și specialiști și peste 25 de rezidenți. Neajusurile au fost de natură tehnică sau materială, resursa umană e – din fericire – disponibilă și pregătită.

Am limitat rapoartele de gardă pentru scăderea riscului de transmitere intercomunitară a Sars-Cov-2, am implementat protocoale de management al bolnavilor neurologici, am sistat accesul aparținătorilor, am urmărit cu rigurozitate respectarea normelor de prevenție epidemiologice. Una din probleme: lipsa conștientizării riscurilor la care se expune populația nevaccinată, atât din prisma patologiei personale, cât și din perspectiva transmiterii infecției la o categorie vulnerabilă din punct de vedere al răspunsului imun.

 

În ce măsură un proiect național de diagnosticare precoce a bolilor neurologice ar putea conduce la îmbunătățirea calității vieții pacienților și la menținerea lor în activitate?

Populația României necesită educație cu privire la prevenția, recunoașterea și adresarea factorilor de risc a posibilelor patologii neurologice. Este imperativă o abordare educațională de creștere a capacității de identificare și adresare a AVC acut de către populația generală.

Sintagma “timpul înseamnă creier” trebuie conștientizată la nivel de populație și identificate semnele principale ale unui AVC ischemic acut, astfel încât să fie diminuate întârzierile în recunoașterea simptomelor și în adresarea pacientului în urgență cu neurolog specializat. În cazul AVC ischemice se poate efectua tromboliza în primele 4,5-6 ore de la debutul simptomatologiei, respectiv în cazuri selecționate se poate efectua trombectomie mecanică – bineînțeles, în absența contraindicațiilor.

 

În ce măsură ați continuat proiectele de cercetare în pandemie?

În cadrul UMFST “G.E. Palade” din Târgu Mureș, respectiv Centrul avansat de cercetări medicale și farmaceutice (CCAMF), se desfășoară numeroase proiecte de cercetare, în echipe mixte, medici, biologi, chimiști, tehnicieni, ingineri, bio-statisticieni etc. Echipa pe care o coordonez are proiecte în derulare în domeniul neurologiei experimentale. În acest moment coordonez și 10 studenți doctoranzi, medici rezidenți în neurologie, neurochirurgie și ATI, cu studii active în desfășurare în domeniul neuroimunologiei, atât în ceea ce privește AVC, scleroză multiplă, dar și în patologia tumorală intracraniană. Pandemia nu a inhibat cercetarea propriu-zisă. S-a notat o ușoară încetinire în recoltarea și procesarea loturilor de studiu din perspectivă administrativă, dar fără impact semnificativ.

Viitorul cercetării românești este puternic ancorat în activitatea de cercetare a tinerilor oameni de ștință și este menirea noastră, a cadrelor universitare superioare să îi ghidăm și să le oferim terenul unde să dezvolte inovația. Doctoratele în regim de co-tutelă cu specialiști din centrele universitare europene oferă resurse valoroase de studiu și internaționalizare.

 

Ce ne puteți spune despre rezultatele obținute?

Sunt Director al centrului regional de diagnostic și tratament al SM. Am preluat acest Centru în 2005, când cuprindea 100 de pacienți tratați cu un singur imunomodulator, pentru ca acum să avem 1103 cazuri, dintre care 547 incluse activ pe 9 terapii imune. În Centru se stabilește diagnosticul la pacienții cu SM folosind mijloace moderne (rezonanță magnetică, potențiale evocate, determinare de benzi oligoclonale din LCR), se urmărește istoricul, evoluția clinică, neurofiziologică și imagistică, terapiile administrate, complicațiile survenite, sunt tratați holistic pacienții, având trei neurologi supraspecializați pe boli demielinizante, două asistente medicale, un kinetoterapeut, un psiholog, un asistent de fizioterapie. Pentru evaluarea pacienților se folosesc scale recunoscute pentru handicapul neurologic, funcția cognitivă, depresie, fatigabilitate, spasticitate. Aici s-au finalizat 3 doctorate, 37 lucrări de licență și dizertație-masterat, 7 proiecte de cercetare (2 internaționale) și peste 40 de articole ISI. În 2007 am realizat primul studiu epidemiologic asupra prevalenței SM în județul Mureș.

Studiile asupra neuroimunologiei au debutat în 2008 cu prima publicație din România care a analizat anticorpii anti-interferon (binding antibodies), care pot apărea în cursul terapiei de lungă durată cu interferon-beta, parțiali incriminați pentru lipsa răspunsului la tratament la acest imunomodulator. Astfel am început cercetarea în domeniul biomarkerilor implicați în răspunsul la tratament și al evoluției pacienților cu SM.

SM, patologie cu etiologie necunoscută, cu simptomatologie variată, evoluție, imagistică și răspuns la tratament heterogen, necesită biomarkeri care să contribuie la stratificarea formelor, predicția evoluției sub tratamente imunomodulatoare dar, mai important, necesită personalizare terapeutică. Biomarkerii specifici procesului inflamator sunt citokinele pro și anti-inflamatorii, chemokinele, moleculele de adeziune, matricea metaloproteinazelor.

O importantă contribuție din perspectiva cercetării în SM a avut loc în 2013, odată cu publicarea unui studiu în prestigiosul jurnal internațional Multiple Sclerosis. Studiul a analizat citokina pro-inflamatorie interleukina-17A, considerată promotoare a răspunsului imun de tip inflamator (Balasa R, et al. Mult Scler J 2013), și a fost rezultatul unui grant post-doctoral câștigat în 2010. Această cercetare a fost precedată de determinarea prin metoda ELISA a interleukinei-17 la 150 de pacienți cu SM, indicând faptul că pacienții care nu răspund la terapia cu interferon-beta prezintă titruri înalte ale interleukinei-17, fiind direct corelată cu persistența activității inflamatorii. Apoi au urmat cercetări asupra altor biomarkeri serici, printre care și o citokină cu rol antiinflamator, interleukina-10.

După fundamentarea metodelor de detecție și de analiză a caracteristicilor pacienților cu SM, ne-am îndreptat atenția asupra unor paneluri de 3 citokine implicate în răspunsul imun, precum și asupra altor biomarkeri, cum este imagistica. Parametrii clinici combinați cu cei imagistici și-au dovedit eficiența în depistarea precoce a unor grupuri de pacienți non-responderi. Prin intermediul unor granturi naționale și internaționale, am avansat la cercetare utilizând paneluri de 15 citokine pro și anti-inflamatorii, premixtate, utilizând tehnici avansate de detecție prin intermediul tehnologiei FLEXMAP. Cu aceeași tehnologie, am avansat în cercetarea integrității barierei hematoencefalice prin detecția nivelurilor serice de matrix metalloproteinase. Urmărirea longitudinală a grupurilor de pacienți cu SM ne-a permis formularea unei “semnături” a citokinelor, facilitând diferențierea pacienților neresponsivi la terapia imunomodulatoare curentă. Numeroase publicații indexate în reviste internaționale cu factor de impact stau dovadă acestor cercetări riguroase.

În 2018 am câștigat un prestigios grant european (Merck/Serono Regionnal Grant for CEE Countries 2017) cu proiectul: “Experimental model of peripheral mononuclear cells serum biomarkers for Cladribine treatment response in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a stept towards personalised treatment”. Proiectul s-a desfășurat în parteneriat cu Centrul de Cercetări Avansate Medico-Farmaceutice din cadrul UMFST “G.E. Palade”, utilizând aparatură de ultimă generație, citometrie în flux BDFACSARIA, unică în Europa de Est. Cu ajutorul acestei tehnologii am izolat și caracterizat populații de celule pro-inflamatorii pe linie Th17 și Th17.1 din perspectiva receptorilor de suprafață, a factorilor de transcripție și a secreției de citokine intracelulare. Acest proiect ne aduce mai aproape de integrarea experimentală și înțelegerea caracteristicilor celulelor imune in-vitro ale pacienților cu SM, vizând recunoașterea modificărilor celulare în fază incipientă în vederea adaptării terapiei imunomodulatoare fiecărui individ. Terapia personalizată reprezintă viitorul medicinei moderne, astfel încât toate eforturile cercetării noastre se concentrează asupra identificării unei metode viabile de cultivare a celulelor imune, de administrare a unui număr de molecule terapeutice și de a recunoaște răspunsul imun exprimat la nivel celular, diferențiind statutul de responder de cel non-responder.

 

Care ar fi măsurile care ar conduce la schimbarea atitutidinii populației în ceea ce privește prevenția?

Populația României trebuie educată sistematic cu privire la importanța sănătății, a limitărilor corpului uman și ale sistemului medical.

Promovarea sănătății înseamnă mult mai mult decât accesibilitatea la servicii de asistență medicală. Pentru a oferi încredere în serviciile de medicină preventivă, populația României trebuie să fie activ implicată în programe cotidiene de favorizare a sănătății, să fie orientată asupra cauzelor care amenință sănătatea, să participe activ la menținerea stării de sănătate și să respecte specialiștii asistenței primare și secundare de sănătate. Un aspect cu impact puternic negativ asupra sănătății, nu doar în România, este libertatea eronată acordată așa-numiților “formatori de opinie”, indivizi care din motive extrem de subiective, total nefondate științific, moral sau umanitar, răspândesc atât neîncredere în sistemul medical, cât și remedii hilare privind tratamentul anumitor afecțiuni.

De asemenea, ignorarea și neadresarea celorlalte comorbidități (factori de risc) conturează portretul unui bolnav tarat ce ridică dificultăți din punct de vedere al tratamentului medicamentos. Probabil una dintre cele mai importante provocări a fost și este conștientizarea necesității de “a preveni”, pentru a nu ajunge la “a trata”.

Infecția cu SARS Cov 2 a crescut semnificativ complexitatea cazurilor de AVC

About Author

Grigore Iuga

Leave A Reply