De ce vorbim atât de mult de hepatită în România?
Pentru că este o boală infecţioasă şi contagioasă, cu potenţial de diseminare în populaţia generală, pentru că avem o încărcătură mare de hepatite cronice virale – avem poziţie de lider în Europa – şi pentru că, pentru hepatită, considerată o prioritate în Europa, avem în ultima vreme tratamente foarte bune. Care pot controla permanent, să spunem, evoluţia unei hepatite de tip B, şi pot realmente vindeca boala cu virus C. Cred că acestea sunt motivele: avem o ţară cu o prevalenţă endemică de hepatite, sunt boli infecto-contagioase de care se teme nu numai individul, dar şi societatea, şi pentru că le putem elimina şi controla.
Care sunt cifrele pentru România?!
Prevalenţă de 3,2%, cea mai mare din Europa, în timp ce toate celelalte ţări au cu mult mai puţin, de ordinul a 0,1%.
Care ar fi motivul?
Este o cohortă mare de oameni infectaţi, în general cu 20 – 30 de ani în urmă, prin expunerea populaţiei la manevre medicale nesigure în sistemul de sănătate. Asta face şi foarte diferită populaţia cu hepatită din România, la fel şi în alte ţări care ne seamănă din fostul bloc comunist, faţă de Europa vestică. Acolo, hepatitele virale, C şi D, sunt cantonate la câteva grupuri de risc – persoane care îşi administrează droguri, lucrători sexuali, homosexuali – grupuri care pot fi bine identificate. În România boala este răspândită în populaţia generală, la cei care au avut neşansa să vină în contact cu instrumentar medical contaminat.
Care este situaţia în momentul de faţă? S-a discutat destul de mult despre tripla terapie, între timp a apărut şi terapia interferon free… Ce şanse are pacientul român de a accede la un tratament potrivit lui?
Nicio şansă! Şansa este zero de a accede la un alt tratament în afară de peginterferon şi ribavirină, adică tratamentul cu care lumea trata această boală până în 2010 – 2011! Asta a rămas în România valabil, în pofida faptului că s-a vorbit, s-a negociat, au fost apariţii publice, campanii de conştientizare, intervenţii ale asociaţiilor de pacienţi, ale profesioniştilor, au fost “deschideri”, pe rând, ale Ministerului Sănătăţii, sub doi miniştri… Dar, din păcate, este o situaţie disperată, nimic nu s-a concretizat! Şi este un sentiment imens de frustrare – şi dacă asta este pentru specialişti, vă daţi seama cum este pentru pacientul direct interesat.
E-adevărat că atunci când am făcut primele campanii era vorba de tripla terapie, şi probabil că media nici nu mai înţelege ce vrem… Era vorba de tripla terapie pentru că apăruseră abia primele două molecule – telaprevir şi boceprevir – pentru care şansele de răspuns la tratament erau mult mai bune, dar tratamentul avea reacţii adverse notabile. Pe care mulţi dintre pacienţi, în dorinţa de a scăpa de virus, le-ar fi acceptat. Restul Europei a avut acces şi s-au vindecat un procent important dintre cazuri – cei care au tolerat bine tratamentul şi nu erau în stadii foarte avansate. Au fost astfel vindecaţi un număr impresionant de pacienţi, în cei doi ani în care tripla terapie cu prima generaţie de inhibitori de protează a fost în mare vogă. După aceea, pacienţii din vestul Europei, fiind foarte bine informaţi şi ştiind că accesul este relativ rapid la noile molecule, care fac tratamentele mai scumpe, dar mai bine tolerate şi mai eficiente, au început să nu mai dorească această terapie de primă generaţie. S-a consumat o etapă de tratament în hepatita C fără ca măcar un singur pacient din România să aibă şansa de a-l primi rambursat. Au avut ceva acces prin efortul firmelor de medicamente – au existat câteva programe de acces rapid, dar numărul de pacienţi incluşi a fost de 200 cu un medicament, 200 cu celălalt. Asta din miile şi zecile de mii de pacienţi care au nevoie de acest tratament.
În momentul de faţă, dacă vine un pacient la Dvs, ce-i prescrieţi?
În momentul de faţă, dacă vine un pacient, nu putem să-i scriem altceva decât peginterferon şi ribavirină. Şi credeţi-mă, vin enorm de mulţi pacienţi! A fost o perioadă în care pacienţii ştiau ce se întâmplă şi nu veneau. Spuneau: aştept, nu mai vreau interferon. Acum au fost foarte multe luări de poziţie, s-a mediatizat foarte mult, inclusiv din partea autorităţilor – au ieşit pe post, au făcut declaraţii în presă, la televiziune, s-a spus gata, suntem pe punctul de a… Dar nimic din toate aceste lucruri nu s-a concretizat, nimic nu este pus în practică! Pacienţii înţeleg de la televizor că vin la Dna Doctor şi i se prescrie. Şi vin şi fac coadă la uşă, câte 10 pacienţi pe zi, cerând să le scriem noile tratamente. La care noi nu avem acces…!!! Nu se poate scrie nimic, niciun dosar nu este primit pentru că nu este aprobată terapia, nu e legal!
Şi ce le spuneţi pacienţilor?!
Cu aceşti pacienţi este necesar un timp mai lung. Dacă am avea tratamentele, o consultaţie şi o discuţie ar fi mult mai eficientă. Am vedea care e stadiul de boală, care e profilul pacientului şi am găsi nişa de tratament adecvată. Acum trebuie să petrec 30 de minute ca să-l lămuresc că eu, eu nu mint, dar nu am posibilitatea… Şi pacientul nu mă crede, şi din nou, cu răbdare, o iau de la capăt… Le spun să aibă răbdare… Dar le spun asta o lună, de două luni… le spun de acum un an…! Şi atunci nici eu nu mai sunt credibilă! În momentul de faţă chiar nu le putem da o altă terapie. Am mai avut nişte studii, dar studiile au criterii foarte riguroase, vor pacienţi cu boală foarte avansată sau dimpotrivă, care nu au făcut niciun tratament… În general un asemenea studiu necesită aprobări de la ANM, se aşteaptă luni de zile… În momentul în care se aprobă, pentru un centru, 6 pacienţi, nu ştii pe cine să tratezi mai întâi. Au fost nişte posibilităţi prin programe compasionale, dar ne-am lovit de o birocraţie cumplită… Până am ajuns să le obţinem compasional, tratamentele au devenit deja regulă în Europa, şi nimeni nu ţi le mai dă compasional când sunt libere la comercializare. Şi atunci – deşi am fi avut posibilitatea să tratăm mai mulţi pacienţi cu sofosfubir – nu am reuşit să intrăm decât cu trei pacienţi transplantaţi, care făceau forme foarte agresive de boală recidivantă. Am mai primit dintr-unul din regimurile noi de tratament 20 de cursuri de tratament… La fel, nu ştim, dintre pacienţii transplantaţi pentru hepatită C, pe care să-l introducem mai întâi. Care-i mai grav decât altul!
Pentru că CNAS spune că aceste tratamente sunt foarte scumpe, cum le percepeţi dvs, ca medic, incluzând şi această perspectivă?!
Sigur, ca orice terapie inovatoare şi foarte eficientă – cu rate de succes de peste 95 – 99%, adică pacient tratat = pacient vindecat – e scumpă, însă să ţinem cont că eliminăm o problemă din societate. Un om care urma să fie pacient pentru tot restul vieţii – să dezvolte boală cronică, ciroză, poate cancer, să consume an de an resurse – devine un om sănătos. Dacă înveţi să priveşti eficient pe termen lung, îţi dai seama că a investi în pacient chiar şi sumele astea, 60.000 – 100.000 de euro, nu reprezintă un cost prea mare dacă te gândeşti că numai într-un an, pentru una dintre complicaţiile redutabile ale cirozei decompensate, poţi cheltui atât cu un pacient. Astfel ajungi la costuri cu mult mai mari. Asta este o latură a problemei. Dar cealaltă latură, care minimalizează enorm această discuţie, pe care s-a bătut atâta monedă, este că aceste companii, fiind deja foarte multe, cu regimuri competitive, au scăzut foarte mult costurile în negocierile cost/volum inteligente pe care le-au purtat cu guvernele fiecărei ţări în parte. Primul exemplu notabil a fost Egiptul, unde a ajuns să coste 100 de dolari un tratament care altfel costa 100.000. De ce?! A fost o negociere inteligentă cu Guvernul, care a spus că în următorii ani vor trata atâtea milioane de persoane. Şi deci cât sunt dispuşi să lase la preţ?! De curând situaţia s-a aplicat şi în Portugalia, unde s-a ajuns la o sumă extrem de mică, cred că undeva la 6000 de euro pe curs de pacienţi. Asta se poate face într-o ţară unde există un număr foarte mare de pacienţi.
Câţi pacienţi sunt în România?
Se estimează că avem 600.000 de pacienţi tratabili, în diferite stadii de boală. Sunt, în mod cert, zeci de mii de pacienţi care pot intra în prima linie de tratament. Şi orice companie e dispusă să negocieze şi să lase mult din preţ.
Până la urmă e o problemă rezolvabilă…
Este o problemă rezolvabilă. Şi companiile au lăsat garda jos. Problema asta a revenit inclusiv în ţări bogate; în Statele Unite, de exemplu, au fost state care n-au mai vrut să ramburseze tratamentul. A apărut competiţia şi toată lumea a fost nevoită să lase garda jos din acest punct de vedere şi să negocieze la nivel naţional.
Ce putem să mai facem acum?!
Din cunoştinţele mele companiile sunt dispuse să lase foarte mult la preţ, în special cele care au terapii care ies din scenă, şi care încă în România mai pot fi administrate unei categorii limitate, bine caracterizate, de pacienţi. De asemenea, alte companii care vin cu regimuri inovatoare sunt dispuse să lase foarte mult din preţ. După părerea mea lucrurile astea ar fi trebuit să înceapă de acum un an, însă acum suntem în etapa negocierilor cu CNAS, şi cred că suntem cumva pe ultima turnantă în aceste negocieri. Îmi vine greu să cred că presiunea publică şi măsura în care lumea din jurul nostru s-a mişcat în acest sens va mai lăsa oxigen să respire autorităţilor dacă nu se va lua această măsură. Pentru că realmente, în comunitatea europeană suntem într-o poziţie unică şi nefavorabilă: suntem singura ţară din Europa care nu şi-a updatat terapia în ultimii 5 ani.
Dvs ca medic, ca specialist care mergeţi la congrese în întreaga lume, ce spuneţi şi cum vă simţiţi când trebuie să spuneţi că la noi aceasta este situaţia?!
Trebuie să spun că fac parte dintr-un Focus grup din boardul european pentru Europa Centrală şi de Est, şi mă simt îngrozitor de fiecare dată când secretarul general al Societăţii europene pentru boli hepatice mă-ntreabă: “Şi care mai este problema la voi… Tot nu s-a rezolvat, nu?!” El e foarte bine ancorat în realitate pentru că e profesor de gastroenterologie la Viena şi are în fiecare zi un pacient din România, care se duce să ceară tratament acolo. Ştiu că nu s-a-ntâmplat nimic, zice, dar care mai e situaţia?! Şi mă simt îngrozitor faţă de colegii mei de-alături, din Bulgaria, din Polonia, din Ungaria, care au rezolvat demult această problemă. La conferinţele europene România este întotdeauna arătată, prezentată în slideuri, cu această poziţie deloc favorabilă. Urmează să avem o conferinţă monotematică a Societăţii Europene pe problema ţărilor cu resurse limitate, în 29 – 30 mai la Bucureşti, în care se adună toată Europa centrală şi de est. Cine va fi oaia neagră a acestei conferinţe?! România, la ea acasă! Poate ar fi foarte bine ca EASL-ul să invite şi autorităţile, că poate ar simţi şi autorităţile cum ne simţim noi, ca specialişti, de fiecare dată. Nu e un parti pris, o relaţie cu o firmă sau pacient, este pur si simplu dorinţa de a te alinia şi a fi membru al comunităţii europene în care ţi-ai dorit să intri, din toate punctele de vedere.
Nimeni nu spune că România e o ţară bogată, nici Bulgaria nu e, nici Ungaria, dar au fost atât de înţelepţi să spună – atât este bugetul, atâţia putem trata pe an, dar o facem!
S-a consumat o etapă de tratament în hepatita C fără ca măcar un singur pacient din România să aibă şansa de a-l primi rambursat.
