Sistemele robotice reprezintă o tehnologie în continuă expansiune în domeniul medical. Vizibilitatea de înaltă calitate, precizia și finețea pe care le aduc sistemele DaVinci (Intuitive Surgery Inc, Sunnyvale, CA) în actul operator precum și ergonomia pe care o oferă chirurgului recomandă sistemele robotice din ce în ce mai mult în practica de zi cu zi. Perspectiva telechirurgiei, precum și facilitățile didactice și imagistice, prin telestrație și Tile Pro™, contribuie și ele la avântul roboticii. >>>
Definirea pelvisului ca un spațiu conceptual diferit în cadrul chirurgiei robotice s-a realizat la prima Întrunire de Chirurgie Pelvină, la Brescia, în 2007. O comisie de experți din Europa și SUA a discutat pe larg rolul chirurgiei robotice în chirurgia pelvină, dar în special în ceea ce privește prostata, rectul și cancerul uterin și de col. Consensul experților, publicat în Surgical Endoscopy în 2009, recunoaște superioritatea chirurgiei robotice față de alte tipuri de abord într-un spațiu îngust precum pelvisul, prin recâștigarea gradelor de libertate pierdute în chirurgia laparoscopică, precum și prin vizualizarea optimă a structurilor și facilitatea de a realiza suturile.
Majoritatea studiilor publicate sunt studii de fezabilitate a chirurgiei robotice în domeniile enumerate, la nivelul anului 2010 existând un număr foarte limitat de lucrări privind rezultatele pe termen mediu (la 3 ani).
Teza de doctorat de față pornește de la ipoteza de cercetare că, odată cu apariția robotului, chirurgia oncologică pelvină a devenit mai ușor abordabilă minimal-invaziv, asociind performanțe bune, acest lucru fiind însă influențat de existența unei echipe performante. Pentru a demonstra această ipoteză au existat mai multe obiective:
– Identificarea rolului ajutorului și caracterizarea calitativă și cantitativă a aportului acestuia;
– Determinarea factorilor care pot influența performanța ajutorului;
– Determinarea fezabilității intervențiilor robotice în cancerele ginecologice și rectale;
– Determinarea rezultatelor histopatologice și a limitelor de siguranță oncologică obținute în urma intervențiilor robotice în cele trei tipuri de cancer (col, endometru și rect);
– Determinarea evoluției postoperatorii, a numărului și tipului de complicații apărute după chirurgia robotică a cancerelor pelvine;
– Evaluarea supraviețuirii și a intervalului liber de boală până la momentul studiului.
Au fost incluși toți pacienții operați robotic pentru patologiile menționate în Institutul de Boli Digestive și Transplant Hepatic Fundeni de la achiziționarea robotului și inițierea Programului de Chirurgie Robotică sub coordonarea d-lui prof. dr. Irinel Popescu, adică 1 ianuarie 2008, până la 1 ianuarie 2010.
Rezultatele au fost parțial comunicate în trei articole originale publicate în jurnale internaționale indexate ISI. Primul articol, publicat în Surgical Endoscopy 2010, a prezentat rolul ajutorului în chirurgia robotică. Cel de-al doilea, publicat în Acta Chirurgica Yugoslavica 2010, a investigat rolul chirurgiei robotice în cancerul de rect, iar cel de-al treilea, publicat în Chirurgia 2009, a studiat rolul chirurgiei robotice în cancerele ginecologice.
Rolul ajutorului în chirurgia robotică
Intervențiile complexe de chirurgie robotică necesită un chirurg de consolă performant, dar și realizarea unor timpi de pregătire sau exclusiv laparoscopici care, cel mai adesea, revin ajutorului. Dacă performanțele chirurgului de la consolă sunt adesea examinate în articolele de specialitate, rolul și performanța ajutorului au rămas vag enunțate în majoritatea publicațiilor.
În chirurgia robotică a neoplaziilor pelvine sunt executate cele mai multe manevre din chirurgia generală: de la manevrele de bază ale laparoscopiei (insuflație, inserția trocarelor, mobilizarea anselor din pelvis), la manevrele de ajutor (tracționarea tesuturilor – anse, oment, vase, ganglioni), la manevrele invazive (aplicarea dispozitivelor de hemostază – LigaSure și clipuri, aplicarea staplerului), sau la cele pentru extragerea piesei (introducerea în endobag, extragerea transvaginală), fără a omite manevrele specifice sistemelor robotice (dockarea și undockarea sistemului, schimbarea instrumentelor, extragerea și lavarea camerei). În lucrare, noi am identificat o serie de parametri care pot defini performanța ajutorului: timpul operator cu subspeciile sale (timpul piele-piele, timpul pentru insuflație și inserția trocarelor, timpul de dockare, timpul de extragere a piesei operatorii, timpul de drenaj și închidere a peretelui abdominal), timpul mediu de manevrare (timpul de aducere a instrumentului de laparoscopie în câmpul operator al robotului, timpul destinat ajustării instrumentelor hemostatice înaintea aplicării, este vorba în special de LigaSure™ și aplicatorul de clipuri), rata de aplicări nereușite de clipuri sau LigaSure Atlas™ (Valleylab, Boulder, CO), numărul de schimbări ale instrumentului de-a lungul procedurii, numărul de aplicații ale staplerului Endo-GIA™ (Covidien, Mansfield, MA). De asemenea, am măsurat gradul de satisfacție al ajutoarelor la începutul programului de chirurgie robotică și la finalul studiului și am arătat faptul că:
• Ajutorul e obligatoriu, el nu poate fi înlocuit de al 4-lea braț, iar un ajutor experimentat câștigă 20-50 min/ intervenție;
• Performanța sa poate fi cuantificată prin parametrii enumerați anterior;
• Performanța este dependentă de experiența în laparoscopie și de trainingul formal în chirurgie robotică;
• Gradul de satisfacție crește cu șansele de a ajunge chirurg de consolă și contribuie la motivarea ajutorului;
• Un program robotic de succes presupune o echipă antrenată.
Rolul chirurgiei robotice în cancerul de rect
Tratamentul cancerului rectal presupune conform celor mai recente standarde internaționale un abord multimodal ce include chirurgia, radioterapia și chimioterapia. Scopul tratamentului chirurgical este excizia rectului în bloc cu întregul mezorect conținut în fascia mezorectală, cu recoltarea unui număr suficient de ganglioni pe piesă și cu ligatura vaselor la origine.
Sistemul robotic se încadrează perfect în aceste rigori, vârfurile roticulate ale instrumentelor contribuind la realizarea unei bune disecții în spațiul pelvin.
Pe parcursul celor doi ani de includere a pacienților, s-au realizat 32 de intervenții robotice pentru cancerul de rect. Dintre acestea, 7 au fost amputații de rect, 19 rezecții anterioare joase, 2 operații Hartmann, 1 colostomă și 3 conversii pentru tumori invazive în organele de vecinătate. Rezultatele histopatologice ale pieselor de rezecție au confirmat corectitudinea oncologică a intervenției practicate, cu o margine circumferențială a mezorectului completă în marea majoritate a cazurilor, cu peste 12 ganglioni recoltați, cu o limită medie față de tumora de 2,45 cm. Pacienții au avut o urmărire mediană de 270 de zile, o supraviețuire de 100% la doi ani, cu 85% supraviețuire liberă de boală.
S-a demonstrat fezabilitatea tehnicii pentru cancerul de rect cu orice localizare, faptul că tehnica este avantajoasă pentru prezervarea nervilor hipogastrici și excizia totală a mezorectului, dar și pentru limfadenectomie, iar datele legate de supraviețuire sunt optimiste și unele dintre puținele disponibile în literatură.
Rolul chirurgiei robotice în cancerele ginecologice
Prognosticul oncologic favorabil al cancerelor ginecologice în special în stadii precoce, faptul că pacientele sunt femei care au un interes special în aspectul cosmetic postoperator, precum și avantajele chirurgiei minimal invazive (complicatii mai puține intra- și postoperatorii, timp de spitalizare scăzut, recuperare rapidă, necesar mic de analgezice, calitate a vieții îmbunătățită) au pledat puternic pentru introducerea acestor metode în tratamentul neoplaziilor de col și corp uterin.
Pe parcursul celor doi ani de introducere a pacienților în studiu, s-au realizat 29 de intervenții dintre care 19 cancere de col, 9 cancere de endometru și un caz cu cancer de endometru și displazie de col. Scopul intervenției a fost realizarea histerectomiei totale radicale Piver III modificată pentru cancerul de col sau a histerectomiei totale simple pentru cancerul de endometru împreună cu limfadenectomie pelvină, în ambele cazuri. Rezultatele histopatologice ale pieselor de rezecție au confirmat corectitudinea oncologică a intervenției practicate, cu peste 22 ganglioni recoltați. Complicațiile înregistrate au fost semnificativ mai frecvente la pacientele preradiochimiotratate. Datele de supraviețuire nu au fost disponibile.
Doctorand: Dr. Olivia Sgarbură
Conducător ştiinţific: Prof. Dr. Irinel Popescu
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Decembrie 2010
