Prezentare de caz
Ce înseamnă a fi părinte? Bucurie, împlinire, responsabilitate, grijă, sentimente de neputinţă…? Sunt momente în viaţa fiecărui părinte când nu ştie ce să facă şi pare că situaţia este fără soluţie. Dificultatea lui Radu, un băiat de trei ani, părea insolvabilă şi totuşi a fost depăşită prin efortul şi deschiderea părinţilor şi prin propriul lor proces de învăţare. Este un bun exemplu despre ce înseamnă flexibilitatea, deschiderea şi capacitatea de a te adapta la nevoile copilului. >>>
Radu T., în vârsta de 3 ani şi 11 luni, a fost adus de către părinţi în centrul nostru pentru dificultăţi mari legate de eliminarea scaunului (la 7-10 zile). Situaţia dura de aproximativ şapte luni, cu creşterea progresivă a severităţii: mărirea perioadei dintre eliminări, agravarea manifestărilor psihice asociate (metode de retenţie a acestuia, plâns şi comportament de evitare) şi, de aproximativ o lună, apariţia unui comportament alimentar restrictiv. Copilul motiva acest comportament prin asocierea cu mersul la toaletă. Uneori scaunul apărea în mod spontan în timpul somnului.
Ca şi istoric al copilului este de menţionat faptul că momentul de debut al dificultăţilor menţionate coincide cu următoarele evenimente ce s-au petrecut în jurul vârstei de 3 ani:
– Schimbarea persoanei de îngrijire în timpul când părinţii erau la serviciu; până la acel moment stătea acasă cu bunica maternă, care pe timpul verii a plecat în provincie, iar Radu a rămas în grija bunicii paterne
– Schimbarea domiciliului într-o mare parte din zi: bunica maternă stătea cu părinţii în casă, iar după plecarea acesteia băiatul era dus la bunica paternă
– Bunica paternă a iniţiat scoaterea pampers-ului, considerând că este un moment bun pentru acest demers, şi a început training-ul folosirii oliţei/toaletei. Din informaţiile oferite reţinem că acest proces a fost însoţit de mesaje de critică, ruşinare, precum şi de măsuri coercitive datorate refuzului copilului de a colabora la noile rutine
– Începerea grădiniţei şi refuzul de a mânca cât timp era acolo.
În timp copilul a început să refuze mersul la toaletă, iniţial limitat la locuinţa bunicii, ulterior şi acasă la părinţi. Ulterior refuza să doarmă la bunica paternă și apoi chiar să mai meargă la ea.
În perioada august-septembrie 2009 a început o serie de controale în secţiile de pediatrie ale spitalelor din Bucureşti soldate cu multiple analize de sânge şi scaun, ecografii abdominale, tratamente naturiste şi medicamentoase care nu au schimbat simptomatologia clinică.
Ulterior investigarea copilului a constat în măsuri invazive constând în multiple clisme de evacuare în camerele de gardă. S-a practicat tuşeul rectal de trei ori, asociat cu sângerare, disconfort marcat fizic şi psihic, ce au dus la apariţia unui comportament fobic asociat cu orice cadru medical.
În momentul primei evaluări copilul prezintă o mare anxietate, fiind în prealabil prevenit că va merge la doctor. Era reţinut, saluta cu dificultate, a stat doar lângă părinţi, a întrebat dacă există masă de consultaţie (aceasta fiind asociată cu manevrele invazive menţionate). S-a relaxat după ce a fost asigurat că stăm doar de vorbă.
Mama era mult centrată pe evaluarea acurată şi minuţioasă, de câteva ori pe zi, a gradului de distensie abdominală a copilului şi a unor presupuse aderenţe datorate retenţiei scaunului. Tatăl, mai degrabă suportiv, a încercat normalizarea procesului folosind experienţa proprie, dar menţinea aceleaşi mesaje de verificare zilnică.
În timp, datorită lipsei unui progres remarcabil cu toate încercările de mai sus, au început şantajarea şi condiţionarea copilului în diferite situaţii: promiteau să-i cumpere ceva ce-şi dorea sau să-l ducă în diferite locuri dacă avea scaun, transmiteau mesaje prin care condiţionau buna lor dispoziţie şi starea de mulţumire de prezenţa scaunului la copil. Toate aceste demersuri au condus spre complicarea simptomatologiei prin apariţia comportamentului restrictiv alimentar şi a asocierii cauzale cu procesul de eliminare a scaunului.
Ca şi comportament alimentar, este de reţinut faptul că părinţii menţineau hrănirea copilului cu biberonul în somn, datorită unui apetit alimentar capricios (refuza carne, ou, legume, mânca foarte des paste, sticks-uri, biscuiţi, cereale uscate, brânză, iaurt, banane).
Copilul nu a mai crescut în înălţime timp de aproximativ 8-10 luni şi a scăzut în greutate cu câteva sute de grame în acest interval. A fost identificată o hernie inghinală explicată prin dificultăţile la eliminarea scaunului şi prin presiunea abdominală crescută cronic.
S-au recomandat copilului uleiuri din plante, diferite laxative, precum şi alte investigaţii nerealizate până la momentul prezentării în centru: tranzit baritat, rectoscopie.
Diagnostic psihiatric: tulburări emoţionale şi de comportament cu debut în copilărie. Consultul endocrinologic a decelat: înălţimea între percentilele -1 si -2 pe graficul de creştere, greutate sub percentila -2. Hemoleucograma arăta: hematocrit sub limita inferioară, hemoglobina sub limita inferioară, sideremie scăzută, hipoproteinemie.
Intervenţia
Recomandările terapeutice au vizat:
1. Eliminarea comportamentului de hrănire în somn cu biberonul.
2. Stabilirea unei rutine adecvate de masă: cinci mese pe zi, trei mese principale şi două gustări, fără a consuma biscuiţi sau alte alimente în afara orelor de masă. Scăderea comportamentelor de forţare şi condiţionare legate de masă. Asigurarea unui regim alimentar bogat în: fibre şi fier (legume şi fructe verzi, cereale, ficat de pasăre), proteine (ou – unul pe zi, peşte, alt tip de carne când copilul acceptă), asigurarea unui aport lichidian corespunzător (preferabil cât mai aproape de 1,5 litri pe zi).
3. Eliminarea comportamentelor parentale şi medicale asociate procesului de eliminare a scaunului: scăderea chestionării legate de eliminare, eliminarea comportamentului de palpare a abdomenului copilului, scăderea măsurilor coercitive legate de mersul la oliţă /toaletă.
4. Respectarea unei rutine legate de mersul la toaletă (după fiecare masă copilul va merge la toaletă, va încerca eliminarea scaunului şi dacă nu reuşeşte i se va permite ridicarea de pe scaunul de toaletă /oliţă după 5 minute).
5. Relaxarea constrângerilor legate de folosirea toaletei /oliţei – dacă copilul reuşeşte eliminarea spontană a scaunului dar în lenjerie, nu va fi certat şi nici ruşinat. Se va valoriza reuşita în fiecare situaţie.
6. În situaţia în care cu toate măsurile de mai sus nu apare scaun, după 3-4 zile se va recurge la ajutor pentru evacuarea intestinală pentru a elimina riscul formării unui scaun de consistenţă tare şi volum prea mare (ce ar face eliminarea dificilă şi dureroasă) precum şi riscul de apariţie a ocluziei intestinale. În acest sens părinţii vor recurge la folosirea microclismelor lichide, speciale pentru copii, urmate de încurajarea copilului în încercarea de eliminare a scaunului. În cazul în care după două astfel de încercări băiatul nu reuşeşte eliminarea scaunului se va recurge la clisma de evacuare realizată de către un cadru medical.
7. Pe lângă dieta corespunzătoare şi respectarea unei rutine de masă corecte, s-a recomandat un supliment alimentar cu cinci tulpini de floră intestinală pentru repopularea intestinală şi asigurarea unei consistenţe şi a unui volum corespunzător al scaunului.
8. S-a recomandat implicarea bunicii paterne în procesul psihoeducaţional, fără a avea colaborarea dânsei pe parcursul intervenţiei.
Evoluţie
După o săptămână copilul a reuşit eliminarea spontană şi fragmentată a scaunului, zilnic, în lenjerie. În decurs de aproximativ o lună de la momentul evaluării iniţiale copilul a reuşit următoarele progrese: scaun zilnic, fragmentat în 2-3 eliminări pe zi, respectarea unei rutine de masă corecte (servirea mesei în bucătărie, fără factori de distracţie, mese regulate, fără alimente între orele de masă, fără alimentare în timpul somnului), scăderea comportamentelor de opoziţie ca răspuns la scăderea comportamentelor critice şi de forţare din partea adulţilor. Timp de aproximativ două săptămâni, când au mers în concediu şi au pierdut rutinele stabilite, a apărut recăderea tuturor comportamentelor problematice atât la copil, cât şi la părinţi. După două zile de la următoarea şedinţă de terapie s-au remis toate simptomele de recădere. Următoarea şedinţă s-a centrat pe “împrietenirea cu oliţa”, soldată cu trecerea spontană la eliminarea scaunului folosind vasul de toaletă după câteva zile. Următorul progres a constat în generalizarea comportamentelor învăţate şi în alte contexte: vizite, locuinţa bunicii paterne, grădiniţă. S-a obiectivat şi creşterea în greutate cu un kg în aproximativ şase săptămâni, precum şi normalizarea hemoleucogramei şi a proteinemiei.
Dr. Oana Niculae, medic specialist psihiatrie pediatrică, Centrul de Educaţie Emoţională şi Comportamentală “Salvaţi Copiii”
