Asist. univ. dr. Laura Marinău, dr. Alina Botu, Spitalul de urgenţă Craiova
Simona Răciulă, studentă
Este cel mai frecvent şi mai bine cunoscut sindrom genetic compatibil cu supravieţuirea. Afecţiunea a fost clinic descrisă pentru prima dată de J.E.D. Esquirol în 1838 şi de Seguin Edouard în 1844. În 1862-1866 John Langdon Down a scris o lucrare intitulată „Observaţii privind clasificarea etnică a idioţilor” şi i-a definit ca tipul mongolian de idioţi. În 1868 John Down îşi înfiinţează propria casă privată pentru „pacienţii mental subnormali”. Fiul său Reginald, medic şi el, a fost deosebit de interesat de „deficienţii mongoli”, observând şi caracteristicile liniilor lor palmare.
Odată cu apariţia mişcării eugeniei, înainte de al doilea război mondial, 33 de state americane şi alte ţări au început programe de sterilizare forţată a persoanelor cu sindrom Down şi cu alte grade comparabile de handicap. Naziştii i-au eutanasiat („acţiunea T4”).
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a renunțat în mod oficial la termenul de „mongolism” în 1965, după o cerere a unui delegat mongol.
Prima zi internațională a sindromului Down a avut loc în 21 martie 2006, fiind proclamată de către Asociaţia Europeană a Sindromului Down în timpul congresului european al organizaţiei, la Palma de Mallorca, în februarie 2005. Ziua şi luna au fost alese pentru a corespunde trisomiei 21.
În Statele Unite ale Americii, Societatea Naţională a Sindromului Down a ales Luna Sindromului Down – octombrie – pentru a organiza manifestări pentru risipirea stereotipiilor, furnizarea de informaţii exacte şi pentru creşterea gradului de conştientizare publică a potenţialului persoanelor cu sindrom Down. În Africa de Sud, Sindrom Down Awareness Day este sărbătorită anual la 20 octombrie. Diferite organizaţii, cum ar fi Special Olympics Hawaii, oferă pe tot parcursul anului antrenament sportiv pentru persoanele cu dizabilităţi intelectuale, cum ar fi sindromul Down.
Cariotip. Aspecte genetice.
În 1959, boala a fost identificată ca fiind trisomia cromozomului 21 de către pediatrul şi geneticianul francez Jérôme Lejeune, şi a fost cunoscută sub numele de Sindromul Down sau Trisomia 21. Incidenţa sindromului Down este estimată la 1 la 733-800 de naşteri. Sindroame asemănătoare au fost descrise la maimuțe mari și la șoareci, dar nu sunt superpozabile.
Sindromul Down este o afecţiune cromozomială caracterizată prin prezenţa unei copii suplimentare a materialului genetic pe cromozomul 21, fie în întregime (trisomia 21) fie parţială, din cauza unei translocaţii. Trisomia 21 (47, XX, 21) este cauzată de un eveniment meiotic de nondisjuncţie: un gamet este produs cu o copie în plus a cromozomului 21; gametul are, astfel, 24 de cromozomi. Când este combinat cu un gamet normal de la celălalt părinte, embrionul va avea 47 de cromozomi, cu trei copii ale cromozomului 21.
Trisomia 21 este cauza a aproximativ 95% din sindroamele Down observate, dintre care 88% provenind din nondisjuncţia la ovocitele materne şi 7% provenind de la gameții tatălui.
Se observă cei trei cromozomi în poziția 21.
Atunci când unele din celulele din organism sunt normale şi alte celule au trisomie 21 se defineşte sindromul Down mozaic (46, XX/47, XX, 21).
Translocaţia Robertsoniană [46, XX, der (14; 21) (q10, q10)] este adesea menţionată ca sindromul Down familial. Este cauza a 2-3% dintre cazurile observate de sindrom Down. O persoană cu o astfel de translocaţie este fenotipic normală, dar poate avea copii cu sindromul Down.
Fenotip. Aspect clinic.
Caracteristici prezente: hipostatură la 100% dintre cei cu sindrom Down, retard mental la 100%, facies specific – mongolian – la toţi.
S-au descris anumite caracteristici clinice şi particularități fenotipice care sunt evaluate statistic după cum urmează:
• brahicefalie la 75%;
• gât scurt la 50%;
• dinţii mici la 60%; macroglosie şi micrognatism la 43%; nas aplatizat la 60%; boltă palatină ogivală la 69%;
• amprente digitale atipice în 90% din cazuri;
• o singură cută transversală palmară la 45%;
• diastaza muşchilor drepți abdominali la 80%; hernie ombilicală la 51%; hiperlaxitate ligamentară şi hipotonie musculară la 80%;
• boli congenitale de inimă (MCC) la 45%-50%;
• organele genitale mai mici la 75%;
• fald epicantic pleoapă la 42%; strabism la 40%;
• spoturi Brushfield (iris) la 35%.
• urechi jos implantate şi rotunjite la 60%;
• clinodactilie (52%), membrele scurte la 50%-70%;
Macroglosie
• Persoanele cu sindrom Down au, de obicei, dizabilităţi intelectuale ușoare până la moderate, diferenţă între înţelegerea şi exprimarea verbală şi, de obicei, retard de vorbire; mers nesusţinut la 2-4 ani;
• IQ-ul mediu al copiilor cu sindrom Down este de aproximativ 50. Un număr mic au un handicap intelectual sever (IQ<30);
• Boli: riscul de leucemie acută limfoblastică este de cel puţin de 10 ori mai mare în SD; leucemia mieloidă acută este de cel puţin de 50 de ori mai frecventă. Leucemia tranzitorie, de obicei benignă, afectează până la 20% dintre nou-născuții cu SD.
Alte probleme şi riscuri de sănătate:
• boala de reflux gastroesofagian, apneea obstructivă de somn; otite cronice până la hipoacuzie la 62%; hipotiroidism congenital, pubertate precoce; boala Hirschsprung ; risc de Alzheimer de la 45 ani. Speranţă de viaţă mai mică decât la cei indemni.
• Bărbații cu sindrom Down sunt aproape toți infertili, prin deficit al spermatogenezei. Au fost doar trei bărbaţi cu SD înregistraţi de OMS ca tați.
• Femeile cu sindrom Down sunt mai puțin fertile și au adesea dificultăţi ca avort spontan, naştere prematură şi travalii dificile. Se estimează că aproximativ jumătate dintre copiii celor cu sindrom Down au, de asemenea, sindromul.
Beneficii: Risc mai scăzut de alte neoplazii, de arterite, de ateroscleroză şi retinopatie diabetică. Subiecții cu SD par mai sociabili, mai afectuoși decât frații lor și toți sunt melomani.
Cercetătorii apreciază că și șoarecii modificați genetic sunt mai fragili, mai expuși îmbolnăvirilor, dar și mai „prietenoși”.
Material și metodă
S-a efectuat un studiu retrospectiv – prospectiv în Clinica I Pediatrie din Craiova, analizând 26 de pacienţi cu SD internaţi în perioada iulie 2007 – februarie 2012 pentru diverse boli acute. (34 de internări).
Am urmărit şi parametri comuni ca distribuţia grupului după sex, vârstă, provenienţă, dar şi date specifice ca: dezvoltarea somatică şi neuro-psiho-motorie, încadrarea copilului după educabilitate, boli cronice şi malformaţii asociate, vârsta genitorilor şi, estimativ, nivelul lor intelectual.
S-a înlocuit evaluarea IQ-ului de către un psiholog – nerealizată pentru copiii sub 3 ani – cu aprecierea procentuală a dezvoltării copiilor, după compararea lor şi raportarea la o scală standard de zece achiziţii motorii şi psihice normale pentru fiecare vârstă.
De exemplu, pentru vârsta de 3 ani reperele au fost: controlul sfincterian, mersul, alergatul, urcarea-coborârea scărilor, alcătuirea de propoziţii, folosirea pronumelui personal „eu”, cunoaşterea numelui propriu, a vârstei, sexului şi capacitatea de a se autoservi (dezbrăcare, folosirea cănii și a linguriței).
Astfel, s-a calculat IQ = vârsta mentală/vârsta cronologică x 100.
S-au testat capacitatea de comunicare a copilului, sociabilitatea și educabilitatea. Afectivitatea, temperamentul şi aptitudinea pentru activităţi practice s-au evaluat la cei mari, prin jocuri cu adulţii sau cu alţi copii, prin reacţia la nou, în afara datelor anamnestice obţinute de la părinţi (subiectivi).
Rezultate
Lotul a inclus 15 fete și 11 băieţi; 17 erau din mediul urban, doar 9 din rural. Pe grupe de vârstă, situaţia a fost următoarea: 11 sugari, 6 copii mici, 5 preșcolari, 4 școlari 7-12 ani.
Malformaţiile cardiovasculare (MCC) au fost prezente la 11 pacienți, unul asociind și mixedem congenital cu obezitate secundară. Acesta avea DSA-DSV. Celelalte tipuri de boli congenitale de cord diagnosticate la pacienţi:
• Canal atrioventricular complet – 3 cazuri; forma incompletă – 1 caz;
• 3 cazuri de DSV (şi copilul din poză);
• PCA şi Defect septal ventricular – 1 copil;
• Triadă Fallot – 1 caz;
• Defect septal atrial (DSA) tip O.S. – 1 pacient;
• Procentul din lot cu MCC a fost de 42%;
• Doi dintre ei au decedat în această perioadă, la a doua, respectiv la a treia internare;
În afara bolilor congenitale de cord, am specificat cazul cu hipotiroidism şi obezitate. A existat şi un pacient cu tetrapareză spastică şi epilepsie în tratament, care a decedat. Doi pacienţi erau diagnosticaţi cu autism infantil. Şase copii erau eutrofici, un sugar era obez, iar restul pacienților erau subponderali (8 aveau MPC gr.II, 5 gr.III, 6 gr.I). Un sugar de 2 luni, care a decedat, avea MPC gr. III, prin prematuritate gr. IV. Şapte copii erau foşti prematuri gr. I şi II.
Au mai prezentat:
• Anemie: 7 copii;
• Rahitism carenţial: 6 copii;
• Hernie ombilicală: 2 copii;
• Wheezing recurent: 2 copii;
• Otită medie recurentă: 1 copil.
Ca evoluţie, au fost 5 pacienţi cu două sau trei internări în acest interval. Spitalizarea medie a fost de 14 zile (deoarece copiii din centrele de plasament aveau spitalizări lungi). S-au înregistrat patru decese, doi cu MCC (un canal atrioventricular şi DSA-DSV), cel cu epilepsie şi prematurul gr. IV.
Vârsta părinţilor a fost încadrată astfel: <35 ani, între 35-40, >40 (în momentul nașterii copilului). Au fost 4 copii cu ambii părinţi peste 40 de ani (2 taţi de 50 de ani); Au fost notaţi 3 copii cu părinţii între 35-40 de ani; 19 copii aveau mamele sub 35 de ani, dar 3 taţi (soți ai mamelor tinere) erau peste 40.
Nivelul de instruire al părinţilor:
• două familii cu studii superioare;
• trei familii cu studii medii;
• alte două mame care aveau liceul absolvit.
• 19 copii aveau părinţii cu cel mult şcoala generală, patru familii fiind de analfabeţi.
Din anamneză mai reţinem un caz al unei mame cu doi copii cu sindrom Down, unul decedat. S-au mai notat doi copii cu câte un frate decedat, iar un pacient de trei ani era al 11-lea într-o familie cu 12 copii, 4 morţi (cu MCC, prematuri, dar nu cu SD).
Discuții
Vârsta mamei influențează șansa de a concepe un copil cu sindromul Down. La vârsta mamei de 20 – 24 ani, probabilitatea este 1: 1562. La vârsta mamei de 35 – 39 ani probabilitatea este 1: 214, şi peste 45 de ani probabilitatea este 1: 19.
Deşi probabilitatea crește cu vârsta mamei, 80% dintre copiii cu sindromul Down sunt născuţi la femeile sub 35 de ani, mai fertile. Date recente sugerează de asemenea că vârsta paternă, mai ales peste 42 ani, va crește riscul de a concepe un copil cu sindrom Down.
În studiul nostru, 73% dintre copii aveau mamele sub 35 de ani, trei copii aveau mame între 35-40 ani, iar patru copii aveam mame peste 40 de ani. Şapte copii aveau taţi peste 40 ani.
Dezvoltarea neuro-psiho-motorie
Retardul mental (R.M.) a fost prezent la toţi copiii din lot, dar în diverse grade. Astfel:
– R.M. profund a fost declarat doar la doi copii, la cel cu hipotiroidism şi la cel cu ECI, tetraplegie. Aceștia au decedat.
– R.M. sever s-a putut afirma doar în cazurile cu autism.
– 4 copii s-au încadrat la R.M. mediu, fiind copii din centre de plasament.
– 16 copii au avut un IQ între 50-65, având R.M. uşor.
– 2 copii, care proveneau din familii de intelectuali, au avut IQ peste 80, încadrându-se la intelect liminar.
Toţi copiii erau educabili, perfectibili, cu excepţia primilor patru enumeraţi. Psihologul şi logopedul, în colaborare cu o familie iubitoare, ar putea creşte IQ-ul acestor copii, deci şi integrarea lor socială.
Frecvența MCC în lotul studiat a fost de 42%, inferioară celei citate în literatura de specialitate (45-50%). Explicația rezidă în dimensiunile reduse ale lotului – 26 de pacienți.
Concluzii
Studiul s-a efectuat pe un lot mic de copii – 26, totalizând 34 de internări între 2007-2011.
Cariotipul copiilor: 2 mozaicisme, restul – trisomia 21.
Fenotip: s-au identificat, în afara faciesului tipic, pliul palmar unic la 6 copii, hiperlaxitate ligamentară la 22, hipotonie musculară la 24;
Macroglosia a fost găsită la 20 de copii.
Anamnestic: 17 născuți din mame sub 35 ani, doar 4 din mame > 40 ani.
Nivelul intelectual al copiilor cu SD era corelat cu al părinţilor.
Apreciem că ar fi util un studiu exhaustiv pe un lot mare, cu o echipă completă formată din logoped, psiholog, cardiolog şi pediatru, pentru încadrarea şi tratamentul cu succes al acestor copii.
Mulţi dintre copiii cu sindrom Down care au beneficiat de sprijinul familiei şi de terapii complexe reuşesc să fie absolvenți de liceu şi chiar de facultate, şi sunt capabili să facă muncă plătită. Intervenind de timpuriu, din prima copilărie, cu un screening pentru problemele comune, cu tratament medical în cazul în care este indicat – sau chiar chirurgical în caz de MCC–, într-un mediu familial favorabil şi prin formare profesională adecvată se poate îmbunătăţi dezvoltarea generală a copiilor cu sindromul Down. Educaţia şi îngrijirea adecvate vor ameliora calitatea vieţii lor în mod semnificativ, în ciuda limitărilor genetice.
Orice copil este o capodoperă, nicidecum un rebut!
Terapia prin activitate – la copil, terapia ludică: terapia prin joc dirijat de psihoterapeut care ulterior va fi iniţiat şi controlat de familie sau într-o instituţie; terapia prin jocuri dramatice în care și copilul deține rolul, nu doar păpușile.
Terapia prin mişcare – sport: se insistă să înveţe să meargă pe tricicletă, să se joace cu mingea, să se plimbe, să alerge. Terapia prin bucurie, prin râs.
METODE TERAPEUTICE CATARTICE (în ideea obţinerii emoţiei artistice, aşa-zisului catharsis ce purifică, înnobilează, sensibilizează): meloterapia, teatro-terapia.
Terapii alternative pentru dizabilităţi de dezvoltare şi de învăţare. Institutul pentru Realizarea Potenţialului Uman (IAHP) este o organizaţie non-profit care tratează copii cu o serie de probleme cerebrale, inclusiv copii cu sindromul Down. Abordarea de tip pattern psihomotor este considerată ca aparţinând medicinei alternative. S-a încercat tratamentul cu memantină (A. Costa, 2011).
Ca dovadă în sprijinul ultimelor afirmații și concluziilor de mai sus, putem aminti trei cazuri concrete, din afara acestui lot:
– fiica unui profesor universitar care, în ciuda sindromului Down, a absolvit Facultatea de Fiziokinetoterapie;
– o altă fetiță de medici a fost integrată la o școală normală la vârsta de 8 ani, în prezent încheind cu succes clasa a 5-a; deși mai are dificultăți la matematică și limbi străine, îi place să citească, iar prestația ei este de nivel mediu;
– actrița de film și de televiziune Paula Sage, căreia i s-a decernat și premiul BAFTA.
Desigur, aceste paciente au fost instruite temeinic de către psiholog şi logoped și au beneficiat de sprijinul necondiționat, afectiv și material, al părinților.
Date asupra cărora se poate medita:
Deși testul MaterniT21 a fost imaginat ca neinvaziv și poate diagnostica sindromul Langdon Down antenatal, printr-o simplă prelevare de sânge matern, totuși siguranța sa nu este de 100%. Pot exista rezultate fals pozitive și fals negative în proporție de 2-5%. Desigur, combinat cu ecografia și amniocenteza, acuratețea rezultatelor crește.
Totuși, procentul de avorturi „terapeutice” datorate diagnosticării prenatale a sindromului Langdon Down în Europa și în SUA variază între 87-95% – între sarcinile cu teste pozitive – ceea ce înseamnă că mai există cupluri sau mame dispuse să se angajeze în provocatoarea aventură de a naște și a crește un copil cu sindromul Langdon Down.
Dar în țara noastră, unde s-au avortat milioane de copii sănătoși, ce șanse au cei diagnosticați prenatal cu sindroame genetice?
O lucrare extaustivă de ginecologie-neonatologie ar putea răspunde la această întrebare. n
Bibliografie SELECTIVĂ:
• „Factorii determinanţi ai deciziilor părinteşti după diagnosticul prenatal al sindromului Down: Aducerea în context”. American Journal of Medical Genetics 93 (5): 410-16. 2: 10.1002/1096-8628 (20000828) 93:5 <410 :: Help-AJMG12> 3.0.CO; 2-F. PMID 10951466.
• „Societatea, impact mai pozitiv asupra Down”. BBC News. 2008-11-24.
• Peter Horrocks, (2008-12-05). „Schimbarea atitudinii?”. BBC News.
• RM verde, (1997) „Nu autonomiei părintești şi obligaţiei de a dăuna copilului afectat genetic”. Legea J Med etică 25 (1): 5-15. Doi: 10.1111/j.1748-720X.1997.tb01389.x. PMID 11066476.
• Rayner, Clare (27 iunie 1995). „O altă perspectivă: Un preț pentru a alege altruist”. The Independent (Londra). Adus de 2009-10-30.
• Glover NM, Glover SJ (1996). „Problemele etice şi juridice în ceea ce priveşte avortul selectiv de fetuşi cu sindromul Down”. Retard. 34 (4): 207-14. PMID 8828339.
• Will, George (2005-04-01). „Eugenie prin avort: Este perfecţiunea un drept?”. Washington Post: A37.
• „Scrisoare: Fantoma eugeniei printre copii cu sindrom Down | Independent, (Londra) | Caută articole la BNET.com”.
• „New Eugenia şi nou-născutul”. Etica şi Medicină, 2003.
• Erik Parens şi Adrienne Asch (2003). „Critica persoanelor cu handicap a drepturilor de teste genetice prenatale: Reflecţii şi recomandări”. Retard mintal şi handicap în Recenzii de Cercetare Dezvoltare 9 (1): 40-47. 2: 10.1002/mrdd.10056. PMID 12587137. Adus de 2006-07-03.
• Singer, Peter (1993). „Manipularea de viaţă: Oamenii”. Etică practică (a doua ediţie). Cambridge University Press. p. 395. ISBN 052143971X.
• „Copii din Cincinnati cu sindromul Down (trisomia 21). Boli cardiace congenitale asociate cu sindrom Down”. Adus de 2011-03-12.
• Zipursky, A (2003). „Leucemia tranzitorie – o formă benignă de leucemie la copiii nou-născuţi cu trisomie 21”. Jurnalul britanic de Hematologie 120 (6): 930-38. Doi: 10.1046/j.1365-2141.2003.04229.x. PMID 12648061.
• Hasle, H; Clemmensen, IH, Mikkelsen, M (2000). „Riscurile de tumori solide şi leucemie la persoanele cu sindrom Down”. Lancet 355 (9199): 165-69. Doi: 10.1016/S0140-6736 (99) 05264-2. PMID 10675114.
• Yang, Q, Rasmussen, SA, Friedman, JM (martie 2002). „Mortalitatea asociată cu sindromul Down, în Statele Unite ale Americii 1983 – 1997: o populaţie de studiu”. Lancet 359 (9311): 1019-1025. Doi: 10.1016/S0140-6736 (02) 08092-3. PMID 11937181.
• Lee, Park, TI, Park, SH, Park, JY (2003). „Pierdere de heterozigoţie pe braţul lung al cromozomului 21, în cancer pulmonar cu celule mici”. Ann Thorac Surg 75 (5): 1597-1600. Doi: 10.1016/S0003-4975 (02) 04902-0. PMID 12735585.
• Karlsson, B; Gustafsson, J; Hedov, G; Ivarsson, SA; Annerén, G (1998). „Disfuncţii tiroidiene în sindromul Down: funcţie de vârstă şi de autoimunitatea tiroidei”. Arhivele de maladii infantile 79 alineatul (3): 242-45. Doi: 10.1136/adc.79.3.242. PMC 1717691. PMID 9875020.
• Ikeda, K; Du-te, S (1986). „Anomalii suplimentare în boala Hirschsprung: o analiză bazată pe sondaj la nivel national, în Japonia”. Zeitschrift blana Kinderchirurgie: organe der Deutschen, der Schweizerischen und der Gesellschaft für Austriac Kinderchirurgie = Chirurgie sugarului şi a copilului 41 (5): 279-81. 2: 10.1055/s-2008-1043359. PMID 2947399.
• Zachor, DA, Mroczek-Musulman, E, Brown, P (2000). „Prevalenţa bolii celiace în sindromul Down, în Statele Unite ale Americii”. Jurnalul de gastroenterologie pediatrică şi de nutriţie 31 (3): 275-79. Doi: 10.1097/00005176-200009000-00014. PMID 10997372.
• Hsiang, YH, Berkovitz, HG, Bland, GL, Migeon, CJ, Warren, AC (1987). „Funcţia gonadală la pacienţii cu sindrom Down”. Am. J. Med. Genet. 27 (2): 449-58. Doi: 10.1002/ajmg.1320270223. PMID 2955699.
• Johannisson, R; Gropp, A; ochiul, H; Coerdt, W, Rehder, H; Schwinger, E (1983). „Sindromul Down în patologia aparatului genital masculin şi studii meiotice”. Geneticii umane 63 (2): 132-38. Doi: 10.1007/BF00291532. PMID 6220959.
• Sheridan R, Llerena J, Matkins S, P Debenham, Cawood A, Bobrow M (1989). „Fertilitatea la un bărbat cu trisomie 21”. J Med Genet 26 alineatul (5): 294-98. 2: 10.1136/jmg.26.5.294. PMC 1015594. PMID 2567354.
• Pradhan, M; Dalal, A; Khan, F; Agrawal, S (2006). „Fertilitatea la bărbaţi cu sindrom Down: un raport de caz”. 86 (6): 1765.e1-3. Doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.03.071. PMID 17094988.
• Goldberg-Stern, H; Strawsburg, RH; Patterson, B; Hickey, F, Bare, M; Gadoth, N; Degrauw, TJ (2001). „Frecvenţa crizelor convulsive şi caracteristici la copii cu sindrom Down”. Creierul şi dezvoltarea 23 (6): 375-78. Doi: 10.1016/S0387-7604 (01) 00239-X. PMID 11578846.
• Menéndez, M (2005). „Sindromul Down, boala Alzheimer şi convulsiile”. Creierul şi dezvoltare 27 (4): 246-52. Doi: 10.1016/j.braindev.2004.07.008. PMID 15862185.
• Caputo, AR, Wagner, RS, Reynolds, DR, Guo, SQ, Goel, AK (1989). „Sindromul Down revizuire clinică de caracteristici oculare” în Pediatrie Clinică 28 (8): 355-58. Doi: 10.1177/000992288902800804. PMID 2527102.
• Shott, SR, Iosif, A; Heithaus, D (decembrie 2001). „Pierderea auzului la copii cu sindrom Down”. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 61 (3): 199-205. Doi: 10.1016/S0165-5876 (01) 00572-9. PMID 11700189.
• a, b Weijerman ME, de Winter JP. Practica clinică: îngrijire a copiilor cu sindromul Down. Jurnalul European de pediatrie. 2010; 169:1445-1452.
• A B C Sheehan PZ, Hans PS. Experienţa Marii Britanii şi Irlandei de proteze auditive (BAHA), la persoanele cu Sindrom Down. International Journal of otorinolaringologie pediatrie. 2006; 70, 981-986.
• A B C Porter H, Tharpe AM. Pierderea auzului în rândul persoanelor cu sindrom Down. Int Rev Res retard mental. 2010, 39, 195-220.
• ab Shott SR, Iosif, o, Heithaus D. pierderea auzului la copii cu sindrom Down. International Journal of ORL pediatric. 01 decembrie 2001; 61 (3) :199-205.
Hattori, M, Fujiyama, A; Taylor, TD (2000). „Secvenţa de ADN a cromozomului uman 21”. Natura 405 (6784): 311-19. Doi: 10.1038/35012518. PMID 10830953.
Underwood, JCE (2004). Patologie generală şi sistematică (a 4-ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 0443073341.
