Introducere
Graviditatea este privită ca un factor de risc în apariţia disfuncţiilor tiroidiene. În ultimii ani, se observă o asociere mai frecventă a patologiei glandei tiroide şi a sarcinii, cu o creştere a frecvenţei patologiilor tiroidiene la femei de aproximativ şase ori, conform anumitor date statistice.
Mai mult decât atât, modificările hormonale şi necesităţile metabolice pe parcursul sarcinii se concretizează prin alterări profunde ale parametrilor clinici şi biochimici, care caracterizează funcţia glandei tiroide, manifestate printr-o stare de hiperstimulare a tiroidei şi o hipotiroxinemie relativă sau o hipotiroidie subclinică, formă limitantă între normal şi patologic, fiind totuşi mai aproape de patologie în timpul sarcinii. 1,2,3
Când graviditatea se suprapune unui dezechilibru endocrin al mamei, pot apărea consecinţe nedorite pentru mamă şi făt. Este recunoscut că hipotiroidia este asociată, în sarcină, unui risc sporit al avortului, avortului habitual, naşterii premature, decesului fetal intrauterin, retardului fetal şi anomaliilor congenitale fetale, preeclampsiei, apoplexiei utero- -placentare, hemoragiei post-partum, anemiei, depresiilor post-partum şi disfuncţiei cardiace, ceea ce contribuie la creşterea morbidităţii materne, a morbidităţii şi a mortalităţii perinatale. 3,4,5
Scopul lucrării
Studierea particularităților evolutive ale complicațiilor materno-fetale pe parcursul sarcinii, al travaliului și în perioada post-partum prezintă un interes deosebit în obstetrica contemporană.
Material și metodă
Au fost studiate și analizate fișele de observație obstetricală a gravidelor cu patologie tiroidiană și fișele medicale ale nou-născuților; algoritmul de diagnostic constă în folosirea unor multiple elemente: anamneza, examenul clinic general şi genital, examinarea ecografică a sarcinii, înregistrarea cardiotocografică; dinamica uterină a fost urmărită inclusiv prin metoda palpatorie; determinări (în lăuzia propriu-zisă şi cu ocazia primului controlul de rutină de la naştere) de TSH, FT4, ATPO (efectuate in laboratorul Spitalului Universitar Bucuresti-biolog Belintan), urmărirea ecografică a volumului tiroidei lauzei.
Este un studiu clinico-statistic retrospectiv; pacientele, cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani, au fost internate în perioada 1.I.2005 – 31.XII.2008 în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti şi în secţiile de Obstetrică-Ginecologie ale Spitalului Județean Piteşti, Câmpulung-Muscel şi Curtea de Argeș. Pentru efectuarea calculelor statistice, pentru stabilirea diverselor corelații s-a utilizat testul “t Student”, test comun în biologie și în medicină.
Selecţionarea materialului de lucru constă într-un eşantion cuprinzând un lot de femei însărcinate ce asociau o afecţiune tiroidiană cunoscută sau diagnosticată pe parcursul sarcinii, un lot de lăuze şi un lot de nou-născuţi; au fost urmărite un lot selecționat de 60 de gravide cu diagnosticul de naştere prematură (între 28 și 37 săptămâni de gestaţie, cu făt viu având greutatea < 2500 gr) și un lot martor de 40 gravide, cu diagnosticul de naştere la termen (între 38 și 40 de săptămâni de gestaţie); aceste loturi au fost urmărite și în perioada lăuziei.
Criteriile de excludere din studiu sunt multiple: profilaxie cu iod, prezenţa de noduli tiroidieni la examenul ecografic, existenţa unei alte naşteri într-o perioadă mai scurtă de 12 – 18 luni, alte afecţiuni medicale majore care pot interfera cu statusul tiroidian, medicaţie cronică care să conţină iod, istoric de hepatite sau seropozitivitate HIV, anomalii congenitale, refuzul de a-şi da consimţământul formal, istoric de manevră chirurgicală ce a necesitat badijonare locală cu iod.
Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de diagnosticul indicat de medicul obstetrician şi de către cel endocrinolog, ca şi de evidenţierea de către testele de laborator a profilului hormonal.
Rezultate și discuții
Analizând datele obținute, comparativ la cele doua loturi analizate, se observă o prevalență netă a complicațiilor materne și fetale în timpul travaliului și al lăuziei, la primul lot, comparativ cu grupul de nașteri la termen (tabel nr. 1, figura nr. 1 și figura nr. 2).
Astfel, am întâlnit complicații ca:
• travaliul diskinetic, prelungit din cauza hipotoniei musculare existente şi a tulburărilor cardio-respiratorii concomitente; hipokinezii
• anomalii ale BCF – suferinţa fetală: modificări ale ritmului cardiac de bază (tahicardie, bradicardie), ale variabilităţii BCF (diminuarea, până la pierderea acestora sau variaţii periodice ale BCF în relaţie cu contracţiile uterine, de tipul deceleraţiilor tardive)
• scorul Apgar mic – frecvent mai ales la gravidele ce au continuat să fie hipotiroidiene până la termen
• bazine viciate (bazine limită), care pot fi la originea diverselor disproporţii cefalo-pelvine
• prezentaţii la limita distocicului – prezentaţia pelvină
• hemoragiile post-partum ce se produc prin hipotonia uterină şi prin tulburările de coagulare (defect de adezivitate plachetară)
• depresii post-partum, tiroidite post-partum, hipogalactii
• alte complicații (anemii, preeclampsie), într-un număr mai mic de cazuri, fiind vorba de loturi selecționate.
Cauzele hipotoniei, hipocontra-c-ti-li-tății în hipotiroidie sunt multiple; printre ele se numără intoxicațiile endogene, alterarea țesutului muscular, impregnarea mixedematoasă, hipovitaminozele (vitamina B1), afectarea transmiterii influxului nervos, afectarea metabolismului endocrin, alterarea hidroelectrolitică ce duce la alterarea schemelor funcționale miometriale și a interacţiunii dintre actină şi miozină : scade K si Mg intracelular datorită acidozei metabolice și, astfel, contracția este îngreuiată, scade Ca și se perturbă echilibrul lui cu P, bicarbonatul și ionii de H; pe de alta parte , acidoza metabolică modifică și distribuția extracelulară a Na, Ca, Mg si K și influentează negativ contractilitatea prin scăderea potențialului de membrană, care duce la contracție insuficientă. 6,7
Hipotonia, cu un tonus sub 10 mmHg , însotește, de obicei, o hipokinezie. Hipocontractilitatea poate fi de frecventă și de intensitate. Hipokineziile (contracțiile mai rare de două în perioada de 10 minute cu valoarea contracției sub 25 mmHg) sunt cele mai frecvente. În general, însă, hipocontractilitatea este combinată din ambele feluri de posibilități, travaliul este lent, lung, cu posibilități de stagnare, ajungându-se până la inerția uterină adevărată, care poate fi primitivă (determinată ante-partum) sau secundară (determinată intra-partum).
Hipotonia cu hipokinezie sau un travaliu discordant se întâlneşte în literatura de specialitate într-un procent variabil; studii recente indica un procent de 35,2% la gravidele cu hipotiroidie. 8
Nota Apgar este dependentă de circulaţia utero-placentară şi de oxigenarea adecvată a complexului feto-placentar pe tot parcursul sarcinii și este frecvent mai mică la gravidele ce au continuat să fie hipotiroidiene până la termen. În hipotiroidism, debitul cardiac nu este adecvat şi circulaţia utero-placentară devine insuficientă, ceea ce induce o hipoxie fetală moderată și cronică, bradicardie fetală, hipotrofie fetală, reducerea mișcărilor fetale şi o tolerare insuficientă a naşterii de către făt. Hipoxia cronică intrauterină a fătului se întâlneşte în literatura de specialitate în procente variabile: între 14% și 22% la gravidele cu hipotiroidie. 8,9,10,11
O serie de studii, cu rezultate reconfirmate recent, au demonstrat că tratamentul cu T4 poate ameliora prognosticul obstetrical, însă nu modifică pe termen lung dezvoltatea neurologică a fătului, performanțele cognitive fiind alterate; hipotiroxinemia maternă la termene precoce de sarcină poate provoca efecte negative ireversibile în starea fătului şi a placentei. Anumiți antioxidanţi (retinol, tocoferol etc.) sunt folosiţi, de obicei, în tratamentul insuficienţei feto-placentare. 10,12-18
În sarcina cu hipotiroidie pot apărea și disproporții cefalo-pelvine, urmare a bazinelor viciate (bazine limită). Sunt multe mecanisme intricate (efecte directe și indirecte ale hormonilor tiroidieni) încă din perioada pregestatională, ce pot da afectări ale oaselor bazinului (densitate osoasă scăzută, chiar osteoporoză), ale coloanei vertebrale (deformații multiple), astfel încât să apară modificări ale pelvisului (de formă, de dimensiuni, de inclinație a bazinului), afectări ale articula-țiilor prin infiltratele specifice, diverse artropatii, inflamatorii sau non-inflamatorii, poliartrite, artroze.
Depozitele excesive de mucopolizaharide și glucozaminoglicani în țesuturi, afectarea sintezei proteice, reducerea nivelului insulinei, ca factor de creştere, pot duce la variate simptome musculo-scheletale. Un mecanism clar nu este stabilit, dar cu siguranță este implicată o scădere a proliferării celulelor cartilajului și a ţesutului osos și condrocalcinoza (depozitarea cristalelor de hidrați și pirofosfați de calciu). 19-22
Prezentația pelvină (completă sau incompletă, cu cele trei moduri: modul feselor, modul genunchilor, modul picioarelor) este considerată o prezentație la limita distocicului, frecventă în nașterea prematură, datorită dimensiunilor reduse ale craniului fetal, care predispune la deflectarea acestuia în travaliu. Literatura de specialitate confirmă procentaje variabile pentru prezentația pelvină: 1/30 din nașterea prematură și 1/60 în nașterile la termen. 23,24
De remarcat faptul ca în ambele loturi (figura nr. 3 și figura nr. 4), dar în special la lotul de gravide care au născut prematur, procentajul de operații cezariene este ridicat și cunoscut ca situație existentă în prezent, atât pe plan mondial cât și în țara noastră (figura nr. 5).
Acest lucru se explică prin faptul că, în obstetrica modernă, indicațiile pentru operația cezariană sunt mai largi, ca urmare a perfecționării mijloacelor de investigare fetală, în speță, cardiotocografia (CTG), care surprinde la timp modificările de ritm cardiac fetal (RCF), evocatoare de suferință fetală.
În asistența nașterii premature, în prezentația pelvină, majori-ta-tea autorilor, în special din SUA, sunt adepții operației cezariene în principiu, cu caracter profilactic. Argumentele pentru această intervenție ar fi: sarcina prețioasă, imposibilitatea desfășurării unui travaliu normal, modificări de bazin importante, prezentația pelvină.
Hemoragiile în post-partum, în hi-potiroidie se produc atât prin hi—-potonia uterină cât și prin tulburarile de coagulare, cu defect de adezivitate plachetară. Diversele stu-dii (Leung, Buckshee, Davis) din literatura de specialitate indică un procent între 7% și 19%. 25,26,27
Etiologia tiroiditei post-partum nu este încă bine înțeleasă, dar o perturbare a autoimunității este probabil datorată unei creșteri constante a nivelurilor anticorpilor antimicrozomali, în primul trimestru de sarcină. Tiroidita post-partum afectează 2-7% dintre femeile gravide. Faza hipotiroidiană urmează unei faze de hipertiroidie şi se manifestă la cinci-șapte luni în post-partum.
Hipotiroidia poate rămâne permanentă (12-61%) şi eutiroidia apare în 5% din cazuri. După ultimele studii, incidența are limite foarte largi. În primul an după naștere, prezența anticorpi-lor tiroidieni în primul trimestru de sarcină determină o creștere cu 35% a incidenței și riscul de a dez-vol-ta tiroidită post-partum este 50%; dacă sunt prezenți și în trimestrul trei, riscul crește la 80%; recidiva, cu evoluție și intensitate similare, apare de obicei după sarcini ulterioare. 28,32
Studiile ce au examinat o posibilă asociere a HLA-DR cu tiroidita post-partum susțin implicarea unei etiologii genetice. Există o creștere semnificativă a frecvenței antigenelor HLA B8, DR3, HLA A1, B8, DR3. Aceste haplotipuri au fost recunoscute și în alte boli autoimune cu specificitate de organ. 29-32
Între tiroiditele post-partum și depresiile post-partum există o strânsă legătura. Raţiunea asocierii dintre tiroiditele autoimune și depresia post-partum este că hipotiroidia este asociată cu depresia nu numai în post-partum.
Literatura de specialitate indică o incidență a depresiilor post-partum, într-o populație neselectată, în jur de 10%, Nicolaides obținând un procent în jur de 30%, la femeile cu ATPO pozitivi. Studii recente demonstrează că nu există nici un beneficiu al tratamentului cu tiroxină pentru prevenția depresiei post-partum. Diverse studii atestă o incidență crescută, mai ales între a 4-a si 12 a săptămână post-partum, la femeile cu ATPO pozitivi. 30,31
Este necesar să considerăm psihozele puerperale ca o entitate de origine multifactorială. O varietate de observații sugerează că gradul producerii de hormoni de către placentă are un rol major în dezvoltarea dezechilibrului psihologic în puerperium.
Depresia funcției pituitare și reducerea producției de adrenalină și a hormonilor tiroidieni pot fi incluse în factorii potențial patogenici; nivelurile scăzute de progesteron sau ale triptofanului liber din plasmă, folosirea liberă intra‑partum și post‑partum a agenților cu potențial vasoactiv, lipsa cronică de beta-endorfine, cu creșterea activității dopaminergice, pot fi răspunzătoare de aceste modificări.
În post-partum se eliberează hormonul corti-cotrop (CRH cotrico-releasing hor-mone) şi arginin-vasopresina, care, transportaţi prin sistemul circulaţiei portale la nivelul hipofizei, induc producerea ACTH, care acţionează asupra corticosuprarenalei, cu eliberare consecutivă de cortizol. Concomitent cu aceste eliberări neuro-umorale, se pun în libertate, prin mecanisme complexe, citokine, chemokine, neuropepti-de şi diverse monoamine, cu rol de agenţi reglatori ai proceselor inflamatorii (citokina este un important agent proinflamator), precum şi promediatori în comunicarea semnalelor intre celulele imunitare. 32,33,34
Depresia, concepută ca o reacţie cronică de stress, implică o contribuţie prioritară a axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană, cu toate componentele corelative ale unui sistem complex de coordonare, de complexitatea celui avansat de studiile lui Heim şi Nemeroff (2001), sub acronimul BEISA (brain, endocrine, immune and sympathoadrenal axes), a cărui disfuncţie generează desincronizări semnificative în diversele sisteme de semnalizare și transducție.
Hipotiroidia este incriminată în lumina ultimelor cercetari științifice și în etiologia hipogalacțiilor, care sunt considerate astăzi ca o primă etapă a insuficienței hipofizare, tiroidiene și cortico-suprarenaliene.Dovada este răspunsul favorabil la tratamentul cu hormoni tiroidieni în hipogalactii, în literatura de specialitate, acest procent variind în jur de 19 %.
Concluzii
Complicațiile în sarcinile asociate cu hipotiroidia sunt complexe și grave, cu o creștere importantă a morbidităţii materne, morbidităţii şi mortalităţii perinatale.
Rodica Tudosa, medic rezident, asistent universitar – UMF „Carol Davila” Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
P. Vârtej, acad. prof. univ. dr. – UMF „Carol Davila” Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
Irina Horhoianu, medic rezident, preparator universitar – UMF „Carol Davila” Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
C. Ghica, medic primar, şef-secţie, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Judeţean Argeş
Stela Mateescu, medic primar, şef-secţie, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Maternitatea Câmpulung Muscel
I. Dumitrache, medic primar, şef-secţie, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Maternitatea Curtea de Argeș
Bibliografie
1. Management of thyroid Disfunction during pregnancy and Postpartum :An Endocrine Society Clinical Practice Guidline. L.Clin Endocrinol Metab 2007,92(8):51-547
2. Glinoer D. The regulation of the thyroid function during normal pregnancy:importance of the iodine nutrition status. Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004, 18(2), p. 133-152
3. Glinoer D, Delange F. The Potential Repercussions of Maternal, Fetal, and Neonatal Hypothyroxinemia on the Progeny. Thyroid, 2000, 10, p. 871-887
4. Allan W.C, Haddow J.E, Palomaki G.E. et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications:implications for population screening. Journal of Medical Screening. 2000, 7, p.127-130
5. Mandel S.J. Hypothyroidism and chronic autoimmune thyroiditis in the pregnant state: maternal aspects. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004, 18(2), p. 213-224
6. Horhoianu V. Contractia uterina.Controlul farmacologic. Teza de doctorat. Universitatea de Medicina si Farmacie, Bucuresti, 1995
7. Vîrtej P, Vîrtej I. Reproducerea și tiroida. În: Ginecologie Endocrinologică, ed. II, BIC ALL, București, 2003, p. 302-314
8. Titchenko LI, Tumanova VA, Efimushkina OA et al. Aspecte legate de perioada sarcinii complicată de boli ale glandei tiroide. Revista Rusă Oficială Ginecologică, 2004, 1, p.18 – 22
9. Comişel S, Busuioc C. și coaut. Complicaţiile disfuncţiilor tiroidiene la gravide. Volum de rezumate, Editura Medicală Universitară Craiova, 2003, p.86-87
10. Gladun E, Stratulat P, Friptu V, Eţco L.şi coaut. Hipertensiunea indusă de sarcină. În: Ghid C National de Perinatologie, “ Protocoale de îngrijire în obstetrică şi neonatologie”, Chişinău, 2003, p. 54-61
11. Wasserstrum N ,Anania C.A. Perinatal consequences of maternal hypothyroxinemia in early pregnancy and inadequate replacement. Clinical Endocrinology, 1995, 42, p. 353-358
12. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O 2002 Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid, 2002, 12:63–68
13. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntyre DD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham G Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005, 105:239–245
14. Stagnaro-Green A, Chen X, Bogden JD, Davies TF, Scholl TO The thyroid and pregnancy: a novel risk factor for very preterm delivery. Thyroid 2005, 15:351–357
15. Vermiglio F, Lo Presti V.P et al. Maternal hypothyroxinemia during the first half of gestation in an iodine deficient area with endemic cretinism and related disorders. Clin. Endocrinol. (Oxf), 1995, 42, p. 409-415
16. Rovet J. Neurodevelopmental consequences of maternal hypothyroidism during pregnancy. Thyroid. 2004.14:710
17. Tott A.Increased levothyroxine requirements in pregnancy –why, where and how much? N Eng J Med. 2004.351:292-294
18. Wasserstrum N, Anania C.A. Perinatal consequences of maternal hypothyroxinemia in early pregnancy and inadequate replacement.Clinical Endocrinology, 1995, 42, p. 353-358
19. Ghica C .Teză de doctorat. “Contribuții la studiul anomaliilor de travaliu “, 2003 , Universitatea de medicină și Farmacie “Carol Davila”, București
20. Bridges A., Endocrine and Metabolic Arthropathies, Merck Medicus, Best Practice Report, March 27, 2002
21. McLean R. and Podell D., Bone and Joint Manifestations of Hypothyroidism, ScienceDirect, Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vol 24(4), Feb 1995.
22. Williams G, Bland R, Shepard M. Characterisation of thyroid hormone [T3] receptors in three osteosarcoma cell lines of distinct osteoblast phenotype: interactions among T3, vitamin D3 and retinoid signaling. Endocrinology 1994.(35):357-385.
23. Dorogoi V. Teză de doctorat “Screeningul, profilaxia şi tratamentul hipotiroidismului în sarcină” ,2008, Cu titlu de manuscris C.Z.U.:618.2+616.44-008.64- 08,2008
24. Tratat de obstetrică – sub redacția Acad. Prof. Dr. Ioan Munteanu, ediția a 2-a , vol I. Editura Academiei Române, București , 2006
25. Buckshee. K, Kriplani. A, Kapil.A. et al. Hypothyroidism complicating pregnancy.Aust. N Z. J. Obstet. Gynaecol.1992, 32(3), p.240-242.
26. Leung AS, Millar LK, Koonings P, Montoro M, Mestman JH 1993 Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol 81:349–353
27. Leung D., Leveno KJ, Cunningham FG 1988 Hypothyroidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol 72:108–112
28. Smyth & al. ,Thyroid International. 2-2007, Merck KGaA, Darmstadt , Germany D-64271 , ISSN 0946-5464
29. Vlădăreanu R. Afecțiunile medicale asociate sarcinii.Ediția a II-a,Editura Info Medica, Bucuresti 2002, p.138
30. Lazarus JH, Premawardhana LD . Screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin Pathol 2005, 58:449–452
31. Kuijpens JL, De Hann-Meulman M, Vader HL, Pop VJ, Wiersinga WM, Drexhage HA 1998 Cell-mediated immunity and postpartum thyroid dysfunction: a possibility for the prediction of disease? J Clin Endocrinol Metab 83:1959–1966
32. Iffy L., Lindenthal JJ., McArdle JJ, McNamara R., Szodi Z., Ganesh V. Ergotism: A possible etiology for puerperal psychosis . International Journal of Gynecology & Obstetrics September 1989 (Vol. 30, Issue 1, Page 84)
33. Iffy L,.LindenthalJ.,.Szodi Z.,Griffin W. , Puerperal psyhchosis following ablactation with bromocriptine. Medicine and low 8(2):171-174, 1989
34. Iffy.L, GanneshV.,.Ghali A .Puerperal psychosis:a postpartum emergency. Clinical consultations in obstetrics and gynecology, vol1, nr 2, 1989: p155-159
Tabel. 1 Complicații variate materno-fetale întâlnite la cele două loturi
Figura nr. 1 Incidența complicaţiilor materne apărute în funcţie de tipul de lot analizat
Figura nr.3 Modalitatea de finalizare a naşterii la lotul de naştere prematură
Figura nr. 2 Incidența complicaţiilor fetale apărute în funcţie de tipul de lot analizat
Figura nr.4 Modalitatea de finalizare a nașterii la lotul de nastere la termen
Figura nr. 5 Grafic comparativ al tipurilor de finalizare a naşterii