Stadiile evolutive ale infecţiilor denumite sepsis, şoc septic, disfuncţii multiorganice suscită un interes crescut în ultimii ani deoarece conduc la un număr apreciabil de decese, au fost studiaţi factorii patogenici de gravitate (citokine), s-au creat speranţe de ameliorare a prognosticului prin noile metode terapeutice (terapia antiendotoxinică, antimediatori) şi prin progresele terapiei intensive a şocului septic şi a Sindromului de Disfuncţie Organică Multiplă (MODS). Multe probleme legate de aceste stări infecțioase grave (sepsis sever, şoc septic, MODS) rămân încă nerezolvate şi constituie o temă majoră, de mare actualitate. În ciuda progreselor înregistrate în medicina internă, în chirurgie şi în terapie intensivă, infecţiile continuă să atragă atenţia specialiştilor. >>>
Experţi de la Society of Critical Care Medicine şi de la American College of Chest Phisicians s-au reunit, începând cu 1992, pentru a ajunge la un consens în privinţa noţiunilor de bacteriemie, sepsis, sepsis sever, şoc septic, MODS. În 2000 s-a făcut o re-evaluare a acestor termeni incluzând şi ARDS (Adulte Respiratory Distress Syndrome) în cadrul unei alte conferinţe de consens. Angus şi colaboratorii au raportat în mod repetat date de epidemiologie şi de incidenţă asociate cu costurile de îngrijire referitoare la spitalele din SUA. Au apărut şi ghiduri americane despre managementul sepsis-ului: ”Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock” din 2004; „Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock” apărut în 2008. De asemenea, managementul sepsis-ului este tratat şi în numeroase articole ca ”Bacteremia, Sepsis and Septic Shock: Principles and Practice” apărut în 2002, „Innovation in Sepsis Management. Introduction” din 2002, „Management of Sepsis” din 2006, „Emergency medicine and the surviving sepsis campaign” din 2005, etc.
Sepsis-ul este principala cauză de mortalitate la copil, în special în etapa de vârstă 0-5 ani. Se estimează că mortalitatea de 10,6% prin sepsis sever la pacienți pediatrici este mai mică decât la adult. Totuşi, în câteva centre medicale din ţara noastră (unde a fost evaluată) rămâne inacceptabil de mare, între 15-25%, singura soluţie fiind diagnosticul rapid şi instituirea de urgenţă a măsurilor terapeutice.
În populaţia sub 16 ani din SUA în anul 2000, din 42 000 de cazuri au rezultat 4 400 de decese, deci o mortalitate de peste 10%. Aceste cazuri au necesitat în total 1,3 milioane zile de spitalizare şi costuri de 1,6 miliarde de dolari. Cele mai multe cazuri au fost raportate sub 1 an şi la vârsta adolescenţei. Din 1 586 253 de spitalizări la copii sub 19 ani au fost înregistrate 42 364 cazuri de sepsis sever, ceea ce reprezintă un procent de 2,6%, iar procentul de internări pentru sepsis pediatric a fost de 0,56 cazuri/1 000 locuitori. Prevalenţa sepsis-ului este mult mai mare la pacienţii imunodeprimaţi, internaţi în secţiile de Onco-hematologie, Chirurgie, ATI – Boli Infecţioase. Se poate estima că 30% din decesele chirurgicale intraspitaliceşti au la bază o cauză septică.
Numeroase publicaţii din anii 2001-2009 se ocupă de adaptarea şi aplicarea noţiunilor de bacte-riemie, sepsis, sepsis sever, şoc septic, MODS pentru pediatrie. A avut în dezbatere acest subiect de mare interes şi o conferinţă pentru cadre medii: „New Insights / New Outlooks on Sepsis” (Virginia Sims-2004). O conferinţă de consens importantă pentru definirea sepsis-ului pediatric a fost organizată în 2005: ”International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics”.
Totuşi, în limba română există un număr relativ mic de publicaţii ce tratează sepsis-ul pediatric. În România nu se cunoaşte incidenţa exactă a sepsis-ului pediatric, după cum nu este raportată nici mortalitatea prin sepsis în rândul populaţiei infantile. Există articole, lucrări prezentate la conferinţe pe această temă, precum şi teze de doctorat, dar se referă doar la câte un singur spital din Bucureşti, respectiv Timişoara, Cluj sau Iași. Pe ansamblul ţării, prevalenţa rămâne incertă.
Motivaţie
Deoarece există puţine date despre sepsis-ul pediatric în România, am considerat că s-ar putea aduce în discuţie în această lucrare.
Ideea acestei lucrări a pornit de la necunoaşterea exactă a incidenţei sepsis-ului, a etiologiei acestuia sau a mortalităţii prin sepsis în Clinicile de Pediatrie şi de Boli Infecţioase Pediatrie din judeţul Dolj. Este importantă recunoaşterea SIRS infecţios şi diagnosticul diferenţial cu SIRS de altă etiologie (care se face rapid prin dozarea Procalcitoninei). Se pun facil diagnostice corecte de şoc toxico-septic (mai ales la decedaţi), de bacteriemie şi de septicemie, dar este utilizată rar terminologia de sepsis, sepsis sever sau MODS, în absenţa culturilor pozitive.
Sepsis sau septicemie? A-ceasta-i întrebarea pediatrilor nedumeriți. Răspunsul este: termenii nu sunt superpozabili, mai exact, noțiunea de sepsis este mai largă și se referă și la infecțiile localizate. SIRS este Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic.
Deoarece, din punct de vedere fiziopatologic, o septicemie poate evolua ca sepsis, sepsis sever, şoc toxic sau MODS, se poate pune diagnosticul, mai exact, ca „MODS de etiologie stafilococică”, de exemplu.
Definițiile, așa cum apar în literatura medicală anglo-saxonă din 1992-2010, sunt:
Bacteriemia = prezența doar a bacteriilor viabile în sânge, fără SIRS.
Sepsis = SIRS de etiologie in-fec-țioasă certă sau doar suspectată.
Diagnosticul de SIRS se pune pe baza următoarelor criterii, dintre care este suficientă prezenţa a cel puţin două:
– Febra sau hipotermia: cel puţin 38 grade Celsius sau sub 36 grade Celsius.
– Leucocitoza >12 000/mmc sau creşterea de peste 10% a formelor tinere în FL sau leucopenie < 4000/mmc.
–Tahipneea: o valoare dublă faţă de media vârstei copilului respectiv, sau pCO2< 32 mmHg sau necesitatea ventilaţiei me-canice.
– Tahicardia: valori > 2SD faţă de media vârstei, în absenţa MCC, insuficienţei cardiace cro-nice sau a medicaţiei sim-pa-tomimetice.
Deoarece tahicardia şi tahipneea sunt simptome comune multor afecţiuni pediatrice, principala diferenţă în stabilirea diagnosticului de SIRS la copil faţă de adult este obligativitatea modificării temperaturii şi/sau a numărului de leucocite. Deci, în pediatrie nu diagnosticăm SIRS doar pe creşterea frecvenţei cardiace şi respiratorii. Se consideră că sepsis-ul poate parcurge două faze:
a) etapa de sepsis necomplicat, când pacientul este stabil, cu TA normală, prezintă febră, tahipnee, tahicardie, alcaloză respiratorie de stress, nivele serice de lactat normale;
b) sepsis-ul complicat, în care pacientul prezintă diverse tipuri de disfuncţii organice. În funcţie de numărul şi gradul de afectare a funcției organelor implicate, se poate stabili diagnosticul de sepsis sever, şoc septic sau MODS.
De cele mai multe ori, prin termenul de sepsis se înţelege sepsis-ul necomplicat sau, în funcţie de context, sunt incluse toate formele de sepsis.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Aprilie 2011
