Bolile cronice consumă cele mai multe resurse în cadrul sistemelor sanitare, implică numărul cel mai mare de pacienți dar, totodată, reprezintă și rezervorul de unde se pot obține cele mai mari economii, mai ales în condițiile presiunilor financiare sub care se află sistemele de sănătate în ultimii ani.
Bolile cronice evoluează lent, durează mult și, în cea mai mare parte, nu sunt niciodată vindecate. Un management corect, desfășurat împreună cu doctorul, cu implicarea asistentelor medicale, poate preveni dezvoltarea unor episoade acute și poate menține bolnavul cronic în cadrul unui regim de viață cât mai aproape de normal. Între bolile cronice cu impactul cel mai extins se numără diabetul, cardiopatia ischemică, astmul, hipertensiunea, bolile hepatice cronice, bolile renale cronice, artrita reumatoidă, BPOC. Există și boli care au devenit cronice în urma dezvoltării medicinei și a unor tratamente noi, care au prelungit cu mult durata de viață a unor pacienți, altădată condamnați la moarte. Un exemplu ar fi leucemia mieloidă cronică, care în urmă cu zece ani era o boală letală, și care acum beneficiază de tratamente care cresc speranța de viață cu mai mult de 10 ani. Depresia, scleroza multiplă, lupusul, diferite boli mentale se adaugă celor larg răspândite și fac ca numărul bolnavilor cronici să ajungă la cifre impresionante. Statisticile arată că unul din doi americani, aproape 133 de milioane de persoane, au o afecțiune cronică, iar aproape 60 de milioane dintre ei au chiar două afecțiuni cronice. Peste 75% din bugetul sănătății e consumat de bolile cronice. Respectivele maladii, în special afecțiunile cardiovasculare și diabetul, cauzează până la 70% din decesele din SUA. Conform previziunilor, până în 2030 populația de bolnavi cronici este estimată să ajungă la 171 de milioane.
Asistentele medicale, în prima linie
Rolul asistentelor medicale este primordial, unul din principalele scopuri ale Consiliului Internațional al Asistentelor Medicale (The International Council of Nurses – ICN) fiind mobilizarea și coordonarea efortului internațional pentru prevenirea, controlul și tratamentul afecțiunilor cronice.
“Știm că cea mai mare parte a bolilor cronice are factori de risc precum alimentația, sedentarismul și fumatul. Bodenheimer, un medic care a dezvoltat Modelul de Îngrijire Cronică (CCM), afirmă că asistentele medicale sunt cheia către implementarea modului de îngrijire cronică, centrat pe pacient”, a declarat dr. Tesfamicael Ghebrehiwet, reprezentant al ICN. Organizația, înființată în 1899, este cea mai veche și extinsă organizație profesională la nivel mondial, reunind 13 milioane de asistente din 135 de state.
Certificarea
Un program de management al bolilor cronice derulat de Universitatea Standford, care a implicat 1000 de pacienți cu afecțiuni cardiovasculare și pulmonare, a arătat că pacienții au avut nevoie de mult mai puține zile de spitalizare, mai puține vizite la medic, iar rata economiilor a fost de 1:4. Rezultatele programului s-au menținut până la trei ani. Este important ca programele pentru managementul bolilor cronice să fie sigure și de calitate.
“Certificarea este un proces în cadrul căruia o entitate separată și distinctă de programul de îngrijire, de obicei non-guvernamentală, evaluează programul pentru a vedea dacă îndeplinește o serie de standarde, menite să îmbunătățească siguranța și calitatea tratamentului.
Certificarea este de obicei voluntară și dovedește angajamentul real al liderilor programelor de a îmbunătăți siguranța și calitatea îngrijirii. Programul de certificare al JCI a câștigat recunoașterea internațională ca un instrument eficient de management și de evaluare a calității programelor”, apreciază Carlo Ramponi, Managing Director Europa, Joint Commision International.
Eficiența furnizorilor, în atenția pacienților
Sub presiunea cost-eficienței, o mai bună armonizare a mecanismelor de plată poate asigura performanțe suplimentare ale programelor de îngrijire. Elemente de e-Health, precum dosarul electronic al pacienților sau înregistrarea medicală electronică pot ajuta din această perspectivă.
“În majoritatea ţărilor, grija pentru pacient nu este abordată din toate aspectele, dar este conformă intervenţiilor fiecărui furnizor. În Europa, conform sistemelor de finanţare Beveridge sau Bismarck, continuitatea îngrijilor oferite pacienţilor nu este pe deplin eficientă, aceştia având nevoie de sprijinul mai multor furnizori. În prezent, speranţele se pun în dezvoltarea de înregistrări medicale electronice care vor permite contribuabililor o urmărire a eficacităţii diverşilor furnizori de asistenţă medicală.” a spus Eric de Roodenbeke, CEO International Hospital Federation.
Presată de criză și de constrângerile financiare, CNAS a fost nevoită să recurgă la optimizări ale tratamentelor care să aducă economii la buget. Coplata a fost introdusă inclusiv pentru bolnavii cronici. Într-un interviu acordat în primăvară revistei Medica Academica, președintele CNAS, Nicolae Duță, previziona informatizarea care urma să transparentizeze folosirea resurselor, dar dădea asigurări privind lipsa problemelor privitoare la tratamentul bolnavilor cronici.
“Pe bolile cronice probabil cel mai important aspect e consumul de medicamente.
Tot ce pot să vă spun este că toţi bolnavii cronici vor beneficia de medicamente corespunzătoare pentru bolile lor conform, mai ales, noţiunii de eficienţă. Toţi vor avea medicamente, nu m-aştept la sincope”, a declarat Nicolae Duță.
Reprezentanții companiilor farmaceutice spun însă că un mecanism care implică coplata restrânge accesul bolnavilor la tratament.
”În Programul de Evaluare a Stării de Sănătate a Populației din 2009, singurul proiect național de sănătate publică efectuat în România pe mai mult de 11 milioane de asigurați adulți, se arată că marea majoritate a acestora suferă de boli cronice și că riscul de îmbolnăvire cardiovasculară, metabolică și malignă este alarmant de mare. În asemenea condiții managementul bolilor cronice este o urgență de sănătate publică. De exemplu, în managementul bolilor cardiovasculare, odată cu creșterea numărului de generice din categoriile sartanilor, statinelor și a clopidogrelului, în paralel cu reducerea drastică a prețului acestora, ar fi de conceput de programe de sănătate publică în care toți pacienții cu astfel de boli să primească medicamentele fără coplată”, spune Dragoș Damian, CEO Ranbaxy și președintele Asociației Producătorilor de Medicamente Generice din România.
Stephen Stead, CEO Labormed Pharma, consideră că medicamentele incluse în programele naționale trebuie să urmărească o utilizare eficientă a resurselor financiare.
“Avem o serie de produse pentru tratamentul diabetului (antidiabeticele orale) care nu sunt incluse în programele naţionale, deoarece guvernul oferă gratuit medicamente originale. Suntem, de asemenea, activi în ceea ce priveşte medicamentele destinate tratamentului afecţiunilor sistemului nervos central”, declara Stephen Stead la începutul acestui an pentru Medica Academica.
Dan Ivan, CEO sanofi-aventis, cea mai mare companie farmaceutică activă pe piața locală, subliniază necesitatea programelor de screening și diagnosticare precoce, “care trebuie corelate cu măsuri adaptate de informare medicală la nivelul publicului larg și nu doar al corpului medical”.
Nu în ultimul rând, în cazul depistării unei boli cronice, toți pacienții trebuie să aibă acces la tratament, indiferent că este vorba despre unul inovator sau despre unul cu medicamente generice. “Sanofi-aventis investește în inovație pentru noi soluții terapeutice, dar în egală măsură avem în vedere accesul cât mai larg la tratamente moderne, punând la dispoziție numeroase generice la prețuri accesibile”, a declarat Dan Ivan, CEO sanofi-aventis și președinte al CA Zentiva.
Transplantul, o soluție pentru unele afecțiuni cronice
“Există boli cronice de rinichi, ficat, plămâni și cord care pot fi vindecate prin transplant. Este deja un fapt dovedit că bolnavii care până atunci erau dependenți de dializa cronică sau de spitalizări re-petate, cu o calitate a vieții mizerabilă și cu costuri mari atât pentru ei cât și pentru societate, redevin, cu ajutorul transplantului, oameni sănătoși. De aceea, susținerea unor programe naționale coerente și solide de transplant de organe și lupta permanentă pentru creșterea numărului de donatori de organe trebuie să fie printre obiectivele prioritare ale oricărui sistem de sănătate din lume.
Un alt aspect se referă la faptul că anumite boli cronice sunt mari consumatoare de resurse. În mod particular în cazul cancerului această problemă riscă să ia amploare. În fiecare an apar noi molecule, tot mai scumpe și a căror eficacitate nu a fost totdeauna testată. O decizie recentă luată la nivelul NHS (National Health System din Anglia) stabilește să nu deconteze costurile Bevacizumabului. Dacă un sistem de sănătate în care se cheltuiesc anual cca 3000 euro/locuitor a ajuns să ia astfel de decizii, este ușor de înțeles cu ce dificultăți se confruntă țările sărace în tratamentul cancerului. Prima soluție ar fi promovarea profilaxiei și a depistării precoce, o a doua soluție ar fi crearea unor comisii interdisciplinare care să stabilească pe baze științifice care medicamente s-au dovedit cost-eficiente și deci merită finanțate și care nu. În sfârșit, o a treia soluție ar fi utilizarea genericelor, acolo unde este posibil”, apreciază prof. univ. dr. Irinel Popescu, directorul Centrului de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic Fundeni.
Economii prin analiza genomică?
Instrumente moderne precum analiza genomică ar putea fi folosite pentru a personaliza inclusiv tratamentul bolnavilor cronici, după ce teoria privind șablonizarea tratamentului a dat greș, consideră prof. Mihai Voiculescu, de la Spitalul Fundeni: “Mult timp s-a crezut că uniformizarea tratamentului și statuarea acestuia în ghiduri de bună practică ar putea proteja mai bine pacientul și medicul de malpraxis, dar totodată ar putea genera și importante economii. Nimic mai fals! Pe termen scurt s-au putut obține aparente economii, însă mai ales de timp”.
Pe măsură ce costurile scanării genomice vor scădea, un număr tot mai mare de persoane își vor cunoaște limitele și defectele biologice față de care pot fi luate atitudini profilactice sau terapeutice țintite pe fiecare anomalie genomică. În acest mod se pot imagina investigații și tratamente restrânse la defectul genomic și, de ce nu, din ce în ce mai probabil corectarea sau minimalizarea acestor defecte. “O viziune altădată îndepărtată – farmacoterapia genomică – și-a făcut intrarea în tratamentul bolilor pulmonare, cardiace (HTA, cardiomiopatia etc.), hepatice (ciroza hepatică, litiaza biliară etc.) sau renale (litiaza renală, boala polichistică, etc). Chiar și cei mai aprigi susținători ai terapiilor șablon admit că terapiile personalizate, țintite, sunt mai ieftine și mai eficiente. Finanțiștii estimează că astfel se vor realiza costuri mai mici, cu rezultate terapeutice mai bune”, spune prof. Voiculescu.
Pacienții, parteneri în managementul bolilor cronice
Termenul lung, care reprezintă specificul afecțiunii cronice, face din pacient un expert al bolii sale. Asociațiile de pacienți pot susține acest demers, oferind sprijin, experiență și forță. Nicolae Oniga, președintele Asociaţiei Naționale a Hemofilicilor din România, spune că pentru a putea realiza o protecție reală a bolnavilor, “asociaţiile de pacienţi trebuie să-şi dezvolte capacitatea de intervenţie pe lângă factorii de decizie, pentru a determina aplicarea în practică a drepturilor lor”. În România, asociaţiile de pacienţi au şi un rol de educare a opiniei publice. Luminița Rusen, medic primar, de la Institutul de Hematologie din București, analizează situația bolnavului de hemofilie, care are mare nevoie de ajutor medical şi social. Un program care poate îmbunătăți viața hemofilicului privește tratamentul la domiciliu. “Fiecare hemofilic care doreşte să scape de succesiunea «spitalizare – imobilizare – viaţă normală – viaţă anormală» este un potenţial candidat la acest program. Triunghiul Pacient şi familie, Centru de tratament, Personal medical devine absolut necesar fiecărui pacient pentru obţinerea unui beneficiu maxim”, spune Dr. Rusen.
Controlul riscului cardiometabolic
Bolile civilizației, determinate de stilul de viață și de alimentație furnizează cel mai important contingent de bolnavi cronici și, după unele opinii, necesită chiar acțiuni conjugate la nivel mondial.
“Obezitatea, diabetul și sindromul metabolic – cu consecința lor, boala cardiovasculară – au căpătat un caracter epidemic, creșterea lor având un caracter accelerat în special în țările aflate în tranziție. Nu numai organismele medicale internaționale, dar și Organizația Națiunilor Unite și președintele SUA, alertați de o patologie aparent de neoprit, s-au exprimat în favoarea unor acțiuni de prevenție la nivel planetar. Întrucât costurile finale ale patologiei metabolice – în care, de curând, au intrat și unele neoplazii – sunt insuportabile pentru orice stat, oricât de dezvoltat ar fi, singura soluție rațională este prevenția. Asociația Medicală Română a lansat un Program de Prevenție care, pentru a fi pus în practică, necesită participarea nu numai a întregului corp medical, dar și a tuturor instituțiilor statului, a societății civile și a mass-media”, a declarat Prof. Constantin Ionescu-Târgoviște, directorul Institutului de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice “Nicolae Paulescu”.
Controlul riscului cardiometabolic este un concept al medicinei preventive moderne, reprezentând ansamblul acţiunilor de identificare, evaluare şi intervenţie terapeutică asupra tuturor factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare şi diabet zaharat tip 2- dislipidemii, hipertensiune arterială, obezitate abdominală, disglicemie. “Intervenţia terapeutică beneficiază de mijloacele optimizării stilului de viaţă şi de tratamentele adresate concomitent tuturor factorilor de risc. Apare necesitatea aplicării unor tratamente complexe, ce cuprind mai multe clase terapeutice şi care trebuiesc urmate pe termen lung”, explică dr. Cornelia Bala, medic primar diabet, nutriție și boli metabolice, UMF “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca.
Delia Budurcă
