Prof. Gheorghe Andrei Dan, Între arta medicală şi Arta Fugii

0

Prof. Ghe Andrei Dan

Șeful Clinicii Medicale şi al Secției Clinice de Cardiologie de la Spitalul Colentina, prof. univ. Gheorghe-Andrei Dan, este o energică voce a cetății și a comunității medicale care pledează pentru sănătate, pentru investiția în sănătate, pentru studenții la medicină și, în primul rând, pentru pacient. Fără să-și ascundă dezamăgirile pentru statutul actual al medicului în societatea românească și pentru numeroasele constrângeri în interiorul cărora trebuie să-și facă meseria, prof. Dan

își manifestă optimismul pentru viitor prin încrederea și investiția de energie alocate pregătirii studenților, dar și prin perspectiva foarte apropiată a inaugurării, la Spitalul Colentina, a unei clinici medicale şi unei secţii de cardiologie moderne.

România este pe locul patru în Europa în ceea ce privește mortalitatea prin patologia cardiovasculară, după Rusia, Bulgaria și Ungaria. Cum vedeți această situație?

Evident că extrem de rău, și explicațiile sunt multe. Sunt explicații care țin și de civilizația locală, de tradiţii şi obiceiuri alimentare, de particularităţi ale arealului geografic, dar există și explicații care au o evidentă coloratură politică. Și una care rezultă foarte clar din statisticile pe care le am este relația directă între alocarea din produsul intern brut pentru sănătate și starea de sănătate a populației. La acest motiv de natură pecuniară se mai adaugă accesul limitat la servicii medicale de calitate. Numărul de doctori pe cap de locuitor în România, dar și în alte țări est-europene, este cam la jumătate față de țările dezvoltate. Dar ceea ce trebuie să dea de gândit nu este atât acest loc patru în Europa, ci tendința de creștere a mortalităţii cardiovasculare. Ungaria, de exemplu, care a fost alături de România în tendința de creștere a mortalității cardiovasculare, se găsește de câțiva ani buni într-o scădere a acesteia.

Ce va mai urma, cum vedeți evoluția?

Se pun câteva întrebări: Este populația României marcată de un risc înăscut, sunt doctorii români mai puţin capabili să rezolve problemele de sănătate ale populaţiei? Am câteva argumente foarte tari împotriva acestor aserţiuni. Primul argument este că românii  transmutaţi  în alte regiuni ale lumii se supun tendinţelor epidemiologice din locul de emigrare. Deci nu e o problemă de populație. Iar în privinţa doctorilor argumentele sunt foarte multe. Încep cu faptul că un număr important de doctori care părăsesc România să lucreze în alte țări au o poziție fruntașă în aceste țări din punct de vedere al performanţei medicale. Apoi, calitatea performanţei individuale a unui mare număr de doctori din România este recunoscută internaţional. Deci este o problemă de sistem, nu de şcoală sau breaslă.

O altă problemă care limitează nivelul de calitate al serviciilor medicale românești este incontestabil tehnologia. În urmă cu un an România se găsea pe ultimul loc în Europa în ceea ce înseamnă accesul pacienților cu infarct miocardic la terapie intervențională, mă refer la terapia prin cateter, și se găsește pe un nedorit ultim loc în ceea ce privește ritmologia intervențională. Mă refer strict la dotare, chiar dacă există acum în România programe care încearcă să compenseze acest lucru. Există acum un program pentru terapia intervenţională a infarctului de miocard, există un program de terapie intervențională coronariană și un modest program de ritmologie intervențională. Dar aceste programe sunt mai degrabă simbolice decât realiste, raportat la nevoile naţionale. Pentru că, de exemplu, nu se poate discuta de practicarea unei ritmologii moderne, și mă refer ca ilustrare  la implantarea unor dispozitive care să prevină moartea subită a pacienților cardiaci la risc, atât timp cât la o populație de 22 de milioane avem numai 5-6 centre dotate (suboptimal) să rezolve acest lucru. Opinia mea personală este că toate acestea nu reprezintă doar o măsură a sărăciei, ci și o măsură a slabei preocupări şi informări a factorului politic şi decizional. Şi mai ales o neînţelegere a mecanismelor axei doctrinare a sistemului european de sănătate: calitate – acces echitabil – realism financiar.

Aceste programe de care ați vorbit ce-și propun?

Toate aceste programe încearcă să cristalizeze la nivel național un grad de preocupare și să distribuie fondurile / resursele în anumite centre specializate (în acest fel realizându-se şi o economie şi o monitorizare mai strictă). Din păcate în România nu s-a înțeles că sănătatea nu este ieftină, și că trebuie privită dincolo de…”lungul nasului”. Un exemplu grăitor este prevenția primară. Prevenția primară, privită în perspectiva prezentului, este extrem de costisitoare, şi de aceea investiţiile sunt minime (dacă nu ne referim şi la lungile şi sterilele discursuri politice). Dar dacă privim dincolo de „lungul nasului” și ne gândim la beneficiile de peste, să zicem, 10 ani, investiţia se dovedeşte super-profitabilă. Dar pe ce politician sau factor decizional îl interesează, în realitate, ce se va întâmpla după mandatul prezent?

Cum văd în viitor? Mi-e foarte greu să spun. Churchill spunea că vitorul se construiește scrutând trecutul. Din păcate experiența mea din punctul ăsta de vedere e foarte tristă, pentru că n-am remarcat să se fi învățat ceva din greșelile trecute. Constat o tendinţă, devenită aproape marcă naţională, de a repeta greşelile trecutului.

Sunt programele de sănătate un semn că au început să se vadă aceste nevoi?

Termenul care se folosește în lumea anglo-saxonă se numește awareness, conștientizare. Este factorul politic conștientizat? O dovadă sunt aceste programe. Dar din păcate, dintr-o pungă extrem de mică, şi într-un cronic regres, sănătatea pare să fie ultima care preocupă factorul politic. Piaţa europeană de sănătate nu este o soluţie ! Trebuie create aici condiţiile şi competiţia pentru medicina de calitate. Asta este și o problemă morală: să trimiți populația României să-și rezolve problemele medicale în altă țară decât România este, pe lângă o soluție neaplicabilă, și ne-etic.  Păi, îl vedeți pe badea Vasile mergând în Austria să-și rezolve problemele de sănătate?

Nu, moare aici!

Da, și se creează o inegalitate, cu tot paşaportul de apartenenţă la CE. Speranța de viață în România este cu 10 ani mai mică decât în alte țări europene. Și mai există un indicator, DALY, care reprezintă numărul de ani pe care îi poate trăi în medie un adult fără să aibă nevoie de îngrijiri medicale. Din nou stăm cu 10 ani și mai mult în spatele comunității europene. Intrarea în Comunitatea Europeană nu poate însemna numai o adresă pusă pe casă, ea trebuie să însemne și schimbări importante în casă.

Deloc secundară este educația medicală a populației. Greșeala fundamentală este de a o considera un apanaj exclusiv al doctorilor. Educația medicală este responsabilitatea factorului politic, doctorul este factor de consiliere profesională, nu responsabil pentru educație, și din păcate această lipsă de educație medicală este compensată de media cu o pseudo-educație medicală empiristă și nu rar antimedicală având ca efect (scontat) demitizarea medicilor, ceea ce mă face să mă întreb de fiecare dată: Qui prodest?  Cui folosește faptul că medicina prezentată de media are doar două repere: cazul Ciomu și transplantul de cord?

Adevărata medicină e la mijloc, între cele două, și în esența ei este o medicină de calitate, mai ales ținând cont de condițiile extrem de grele, aproape de război, în care se practică în România. În acest context absurd doctorul demitizat primește pacientul care nu mai are încredere în el, iar pacientul, mai singur decât oricând recurge la Google şi la autodidacticism pe propria-i piele.

Ați vorbit de educația populației, să vorbim puțin și de tinerii medici. Spuneați că o să lăsați un ghid pentru cum să fiți tratat.

Chestia cu ghidul era o maliţiozitate din partea mea, oarecum deziluzionat de mutațiile care se produc în şcoala medicală românească, și nu numai în medicina românească. Spuneam că dacă o să fiu bătrân și incapabil să mă îngrijesc singur am să las într-un caiet cum să fiu îngrijit pentru fiecare boală. Mă refer la un aspect care nu mai este românesc, ci general. El se suprapune dictonului că știu din ce în ce mai mult despre din ce în ce mai puțin, până când știu totul despre nimic. Aceste vorbe de duh nu fac decât să arate reversul supraspecializării. Doctorul devine un excelent meşteşugar al unei rotiţe a „ceasornicului” uman – și nu spun asta peiorativ – dar această translaţie către amănunt face să se piardă pacientul în ansamblu. E ca un joc de puzzle în care piesele au fost azvârlite pe covor și nimeni nu mai e în stare să reconstituie imaginea întreagă.

Lipsește dirijorul!

Lipsește dirijorul, iar dirijorul pentru medicină, atât în perioada de formare cât şi în asistenţa medicală este incontestabil medicina internă. Medicina internă este cea care trebuie să cuprindă toate noțiunile de specialitate și să reconstituie omul. Din păcate, există o serioasă problemă cu această specialitate în practică, nu numai în România, ci și în lume, și există foarte multă preocupare de a găsi soluții pentru reversul supraspecializării.

În loc ca medicina internă să-și păstreze aerul de globalizare, ea este din ce în ce mai mult împinsă în specialităţi. Problema a fost discutată recent la Congresul European de Cardiologie, în care se punea problema că în cardiologie, de exemplu, internistul va prelua probabil rolul cardiologului neintervențional, urmând ca specialistul să rezolve tehnic problemele specifice.

Şi mai este o problemă legată de dirijor, atât de frumos analizată cândva de Pleşu: de teama elitismului, aneantizăm elitele creând o pastă amorfă de mediocritate prin amestecul „democratic” al valorii cu non-valoarea!

Ați fost coordonator în multe proiecte de cercetare, cum vedeți situația cercetării locale, eventual și în context internațional.

Aș fi preferat să nu mă întrebați nimic de cercetare! Pentru că dacă în asistența medicală mai am încredere, în cercetare sunt mai mult decât deziluzionat! Există în medicină mai multe tipuri de cercetare: cercetarea fundamentală, apoi cea antrenată de studii internaționale – ale companiilor care au molecule noi, respectiv studiile clinice – și există şi cercetarea emulată în fiecare centru universitar sau institut medical. Fiecare din acestea, dar mai ales cea provenită din iniţiative locale se confruntă cu dificultăţi insurmontabile.

Era o vorbă, la fel de actuală azi ca atunci cand am învățat-o eu – publish or perish (n.red. publici sau dispari) –, obligatorie pentru orice medic care dorește să ascensioneze pe linie profesională și este și cadru didactic. Din păcate vorbele astea reprezintă vorbe aproape goale în România. Se cere cercetare de calitate, dar se face puţin pentru a emula această cercetare.

Statele Unite, unde investiția pentru cercetare e fabuloasă, se confruntă totuși cu probleme de cercetare. Am participat de curând la Atlanta la un summit al American Heart Association al cărui fellow sunt – sunt singurul român fellow al acestei celei mai mari asociații cardiologice americane și unul din puţinii europeni –, în care se discutau problemele cu care se confruntă cercetarea americană. Tinerii nu mai au apetit pentru cercetare, granturile se distribuie predominant după 40 de ani, când flacăra pentru cercetare a scăzut. Americanii atrag atenția asupra adâncirii a două decalaje, unul între cercetarea fundamentală și aplicarea clinică, și al doilea între aplicarea clinică şi bolnav, deci de la ghid la bolnavul propriu-zis, acesta având consecinţele cele mai dezastruoase. De exemplu, se știe că în infarctul de miocard aplicarea tehnicii intervenționale „per primam” aduce un beneficiu pe supravieţuire considerabil. Sau se știe că la anumiți pacienți care au avut infarct, implantarea unui defibrilator implantabil ameliorează supraviețuirea. Dar o prea mică parte din populația care ar trebui să beneficieze de aceste măsuri beneficiază în realitate. E o vorbă foarte frumoasă a lui Goethe, care spune: “nu ajunge să vrei, trebuie să poţi; nu ajunge să poţi, trebuie să aplici!”. Deși teoretic ne găsim într-o perioadă în care cercetarea ar trebui să înflorească –tocmai s-a descifrat genomul uman –, cu toate acestea, și citez dintr-un diapozitiv prezentat, “cercetătorul este un animal pe cale de dispariție”. Sigur că medicul tânăr este mai atras de profitul imediat, de chirurgializarea actului medical…Și aceste probleme se pun în Statele Unite, unde există cultul cercetării.

În România? Păi da’ cine are în România bani pentru adevărata cercetare? Este aproape o muncă haiducească. Și atunci cercetarea se reduce fie numai la zona fundamentală, cei care trăiesc din asta și numai ei știu cum își procură resursele, și, în al doilea rând, la cercetarea sponsorizată de industrie, care generează frecvent comentarii negative, de cele mai multe ori răutăcioase și neavenite, dar unele dintre ele pertinente. Și mai e cercetarea pe care o face fiecare dintre cei „cu flacără”, dintr-un fel de voluntariat! Preocuparea națională pentru cercetare este sublimă, dar lipsește cu desăvârșire! Până și celebrele granturi au avut perioade îndelungate în care au stagnat. Iar ca un tânăr să poata prelua conducerea unui grant semnificativ este aproape iluzoriu la noi. Aşa că le preiau cei care sunt prea bătrâni şi prea blazaţi sau prea rigizi ca să poată crea ceva consistent. Deviza conform căreia „suntem prea săraci ca să facem cercetare” nu ascunde în ea decât stupiditate.

Începe să devină o întrebare șablon, dar cum de ați rămas în România?

Am făcut o facultate de care am fost mândru și am fost o generație cu totul și cu totul specială, zic eu. M-am bucurat de privilegiul să fiu șeful de promoție al acestei generații pe țară – în 1977 – după care a urmat iar o perioadă foarte frumoasă, am fost primul la internat iar internatul mi l-am făcut aproape exclusiv în instituția în care mă găsesc și astăzi, ca profesor. După aceea lucrurile au mers mai puțin simplu: am fost asistent universitar din 1980 până în ‘90, pentru că nu a existat nici un fel de promovare în aceea perioadă (mă refer profesional, nu politic!). Am făcut un lung stagiu de asistent universitar și nu-mi pare rău de el. A fost o perioadă în care am acumulat mult ca practică şi știință teoretică, ca experiență didactică. Sigur că valoarea nu așteaptă numărul anilor și că sunt unii geniali care pot sări într-un an de la o treaptă la alta, dar purgatoriul ăsta lung are o valoare în a te căli, în a-ți conferi o anumită maturitate și duritate în meserie. Evident că după ‘90 am vrut să părăsesc țara și am fost și plecat o lungă perioadă, și n-am să vă spun de ce m-am întors pentru că nu ar crede nimeni…Dacă vreți, îmi rămăsese încă naivitatea de la Revoluție…

Când v-ați întors?

În ‘96. Oricum elanul constructiv cu care fiecare dintre noi se întoarce când vine în țară mi-a scăzut în progresie geometrică în primii ani când am văzut toate problemele cu care se confruntă țara, și nu greutățile, pentru că sunt obișnuit să lucrez cu lucruri grele, cât disprețul care în România are un caracter național. Noi avem o boală: fiecare ne disprețuim pe celălalt! După care mi-am revenit, într-o lungă convalescență, mi-am luat armele și am hotărât că e de datoria mea, știind că urmează să preiau –prin logica lucrurilor – conducerea Clinicii, să continui ceea ce au realizat înaintașii mei și să las și în urma mea ceva, aşa cum au făcut-o înaintaşii Colentinei. Și mă refer în special la profesorul Lupu, pe care l-am cunoscut, copil fiind. Nu mi-a fost profesor, dar a lăsat asupra mea o amprentă care dăinuie și astăzi.

A spune că generația actuală este mai rea decât alta este o dovadă de stupiditate. Genetic vorbind, acest lucru este imposibil. Dar cu siguranță, falia între generații e infinit mai adâncă acum decât atunci când eram eu copil. Sunt foarte diferit formate generațiile actuale, și trebuie să le înțelegi. A existat o lungă perioadă de scădere a valorii acelora care veneau să facă medicină, lucru care din fericire simt că s-a schimbat. A fost o perioadă în care mă gândeam cu groază ce se va-ntâmpla cu studenţii aceștia când vor ajunge cu adevărat doctori. Începusem să-mi pun probleme de bază: primul lucru, măcar să nu omoare oameni! Lucrurile s-au schimbat de o bună perioadă, a început să se schimbe apetitul celor care vin la medicină, valoarea lor, și să-mi facă plăcere ca la început să lucrez cu studenții, și în același timp să simt acut frâna conservatorismului unora dintre colegii mei sau a unora dintre instituțiile care se ocupă de învățământ. Primul lucru pe care trebuie să-l învățăm noi, cadrele didactice, este că relația tradițională de subordonare profesor – elev este falsă, iar relația reală este cea de parteneriat. Asta nu trebuie să ducă la o falsă pseudodemocratică punere în responsabilitate a studentului, în sensul că nu el trebuie să decidă ce să învețe, dar trebuie să facă responsabil profesorul de faptul că nu contează atât ceea ce știe el, ci ceea ce a înțeles studentul din ceea ce știe el.

Deci pe zona asta un pic de optimism!

Da, în zona didactică sunt optimist. Lucrez într-o universitate de care sunt mândru, e casa mea. Ca orice casă și ca orice familie are problemele ei, și nu puține, dar nimic nu mă va face să mă dezic de ea. Aşa cum mă mândresc ca am fost „savist”, că am fost intern, tot aşa sunt mândru ca sunt profesor la UMF “Carol Davila”.

Se încearcă mai multe reforme in sistemul de sănătate, descentralizarea…

N-a fost nici o reformă reală în sistemul de sănătate! Doar vorbe şi politicianism! În primul rând văd un lucru foarte rău. Dacă ne uităm atent, se practică o modalitate care pe mine mă scoate din sărite, și anume responsabilizarea excesivă economică a doctorului. Nu spun că doctorul nu trebuie să aibă noțiuni de management și de economie, trebuie să știe să aprecieze cost eficiența unui anumit tip de intervenție. Dar nu-l poți face pe doctor responsabil de lipsa de resurse la interfața cu pacientul. Cu alte cuvinte, știi că un anumit remediu terapeutic e foarte bun și util la un anumit pacient, la mare distanță de un altul mai ieftin şi preferat, de aceea, de autoritate, și nu trebuie să-l faci pe doctor să răspundă pentru faptul că pacientul nu are acces la acel remediu, din motive economice. Această pasare a responsabilității factorului politic către doctor este și negativă, și imorală! Doctorul trebuie să aibă libertatea să judece în lumina a ceea ce noi numim medicina bazată pe dovezi, și să comunice pacientului care este modalitatea de îngrijire optimă a sa, și nu să țină seama de restricțiile economicului. Nu el poartă răspunderea, nu el trebuie să dea socoteală în fața pacientului pentru restricţiile economice…Cât despre descentralizare, vom vedea. Mie personal şi subiectiv mi se pare o bună soluţie, în condiţiile actuale.

Cel mai frumos moment al carierei, ceva care ați dori să rememorați…

Despre care carieră vorbim? Eu am de fapt două meserii, și dacă ar fi să glumesc cu mine însumi aș spune că le practic pe fiecare în cealaltă. Sunt muzician, pianist și organist, și probabil că practic muzica în medicină și medicina în muzică. În orice caz le îmbin pe amândouă, amândouă îmi sunt necesare. Muzica e religia mea, dacă vreți, iar medicina este raționalitatea mea. Mi-a plăcut întotdeauna medicina…de fapt, nici nu știu dacă medicina, în sine…Mi-a plăcut viața, iar medicina este o modalitate de aplicare a biologiei, și întotdeauna am o satisfacție citind, ajutându-mi pacienții și văzând că ceea ce preconizez ca metodologie se aplică și dă rezultate. Pe de altă parte asta nu m-a împiedicat să-mi văd obiectiv eșecurile și să învăț din ele. Așa că mi-e foarte greu să răspund, fiecare caz mărunt sau mare mi s-a părut în felul lui realizat și important pentru mine. Pare paradoxal, dar muzica şi medicina au ceva metodologic comun: cunoaştere, înţelegere şi interpretare. Adică întrucâtva, Arta Fugii m-a ajutat să descifrez mecanisme complicate ale vieţii…Şi mai ales să fiu umil, în înţelesul bun al cuvântului.

Proiecte?

Am un proiect continuu, de a lăsa în spatele meu o echipă, și spun, fără nici un fel de disimulată lipsă de modestie,  că am o Echipă. Am o orchestra formată din soliști, fiecare reprezentând o valoare, și care fac posibil ca lucrurile să meargă când eu nu sunt de față. Și asta e cea mai bună răsplată! În al doilea rând am vrut să cresc nivelul de performanță al Clinicii Medicale în general și a Secției de Cardiologie în special, și acest lucru este posibil în această perioadă datorită – în sfârșit – al unui manageriat inteligent al acestui spital. Din păcate, din 90, acest spital – ai cărui ctitori au fost Lupu și Bruckner – a trecut prin momente incredibile de amatorism, politicianism și de lipsă de profesionalism care l-au declasat până prin anii 2000- 2002. În ultimii doi – trei ani și-a recucerit un loc fruntaș în economia spitalelor. „Managerul” nu trebuie să mă tragă pe mine de pulpana halatului să rezolv probleme care nu ţin de specialitatea mea, ci trebuie să găsească el soluții la problemele mele. Iar asta este acum posibil.

Cât de repede vedeţi saltul calitativ?

Cu putin noroc la începutul anului viitor. Sunt și bani europeni, e și un proiect local al Municipiului București, și un proiect propriu al Spitalului Colentina. Colentina îşi va recuceri poziţia de lider pe care a avut-o în tinereţea mea şi cu generaţii înainte de ea.

CV prof. Gheorghe – Andrei Dan

  • Fellow al Societății Europene de Cardiologie
  • Fellow al American Heart Association
  • Silver-Member al American Heart Association/American Stroke Association
  • Vicepreşedinte 1/President-elect al International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy
  • Secretar Științific al Facultății de Medicină, București
  • Șeful Clinicii Medicale Colentina
  • Medic primar cardiologie şi boli interne
  • Cercetător Ştiinţific Principal gradul 1

Autor: Delia Budurcă

Editia print luna decembrie 2010

About Author

Medica Academica

Leave A Reply