Prof. dr. Mihai Lucan, şeful Institutului Clinic de Urologie şi Transplant Renal din Cluj-Napoca
Tumorile renale
Un raport al societăţii Americane de cancer estimează că, în 2007, în SUA s-au înregistrat 51 190 cancere renale nou-diagnosticate, dublu faţă de anul precedent. În mare parte fenomenul se datorează posibilităţilor diagnostice performante (CT, RMN, ecografie tridimensională), precum şi accesului mult mai larg al populaţiei la aceste mijloace de investigare. Consecinţa imediată a fost diagnosticarea respectivelor entităţi neoplazice în stadii mai precoce, cu un prognostic post-terapeutic mai bun. Ca urmare a unui atare fenomen, masele tumorale renale cu diametrul de sub 4 cm, care nu au nici o manifestare clinică şi sunt tratate precoce cu mijloace minim invazive, au un prognostic ameliorat. Atât pacienţii cât şi chirurgii preferă o atitudine activă şi nu una expectativă, mai ales la pacienţii cu speranţă de viaţă lungă. Acesta este contextul clinic care a permis dezvoltarea chirurgiei minim invazive ce conservă parenchimul renal, determinând o morbiditate mai mică, obţinând totuşi rezultate oncologice similare cu tehnicile extirpative atestate.
Tehnicile ablative pentru tumorile renale includ: criogenia, radiofrecvenţa, ultrasunetele de mare intensitate focalizate, terapia cu microunde, radiochirurgia
Crioablaţia
Crioablaţia percutană a fost realizată, pentru prima dată, de Uchida, pe rinichi de câine, în 1994. În 1995, acelaşi autor a folosit această tehnică la doi pacienţi cu cancer renal metastatic, determinând reducerea volumului tumoral cu 20%, respectiv cu 80%. Cu toate acestea, limitările tehnologice caracteristice perioadei (utilizarea azotului lichid ca factor de răcire, criosonde de dimensiuni mari – 6,8 mm) au restrâns aplicarea metodei în speţă din cauza potenţialului ridicat de complicaţii posibile (1). Apariția criosondelor de dia-metru mic (17 Gauge, 1,47 mm), folosirea argonului lichid ca factor de răcire, monitorizarea ecografică în timp real, tridimensional, a volumului mingii de gheaţă a dat posibilitatea ca tehnologia descrisă să fie utilizată percutan, direct sau laparoscopic. Toate aceste perfecţionări tehnice, care au profilat metoda drept una cu potenţial terapeutic formidabil au determinat creşterea exponenţială a interesului pentru ea ca alternativă viabilă în tratamentul tumorilor renale. De fapt, dintre toate metodele ce folosesc agentul termic pentru distrugerea maselor renale, crioterapia este cel mai bine studiată (2-4).
Secvenţele protocolului terapeutic sunt: biopsia din masa tumorală, inserţia criosondelor prin ghidaj ecografic, CT sau RMN, răcirea folosind argonul lichid sub control computerizat, generarea mingilor de gheaţă în jurul fiecărei criosonde (dimensiunile fiecărei mingi de gheaţă pot fi monitorizate fidel ecografic). Este o modalitate în care se realizează două cicluri succesive de îngheţare / dezgheţare a ţesutului tumoral, ceea ce determină, în ultimă instanţă, necroza parenchimului tumoral. Necroza începe de la aproximativ -20ºC.
Îngheţarea rapidă cu formarea de cristale de gheaţă atât intra- cât şi extracelular duce la creşterea osmolarităţii intracelulare, cu modificări toxice ale pH‑ului, ceea ce determină denaturări proteice şi ruperea mecanică a membranei celulare. Concomitent apar leziuni vasculare acute, cu tromboză intravasculară şi ischemie (în special la nivel microvascular), ceea ce determina, în orele ulterioare crioterapiei, necroză tisulară întârziată. Pe lângă aceste mecanisme, îngheţul şi apoptoza generează o hipersensibilizare imunologică cu efecte distructive pentru celulele tumorale. Deşi studii clinice repetate au demonstrat că distrugerea celulelor tumorale se produce la temperaturi de aproximativ -20ºC, pentru a avea certitudinea actului terapeutic se recomandă temperaturi de –40 ºC, care se obţin, de obicei, în mijlocul mingii de gheaţă şi până la 3,1 mm de marginea acesteia. De aceea, în crioterapia clinică curentă, marginea mingii de gheaţă trebuie să se extindă cu 5‑10 mm dincolo de marginea tumorii. Fenomenul se controlează imagistic (ecografic, CT, RMN) şi cu ajutorul unor ace termocuplu care monitorizează permanent temperaturile de lucru în toate zonele de importanţă (5, 6). Ca măsură de siguranţă suplimentară, în practica clinică curentă se realizează, de obicei, două cicluri înghet / dezgheţ care evident, au o eficienţă antitumorală mai mare decât un singur ciclu. În mod curent, crio-terapia poate fi realizată fie prin abord laparoscopic, fie percutan. Abordul laparoscopic trans sau retroperitoneal oferă avantajul vizualizării directe a tumorii, permiţând poziţionarea mai corectă a sondelor de crioterapie şi monitorizarea în timp real a eficienţei terapeutice cu ajutorul sondei ecografice laparoscopice flexibile.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica
