Boală hemoragică gravă, hemofilia este cunoscută încă de medicina antică, primele mărturii datând de peste 3000 de ani.
Este delimitată ca entitate nozologică în 1803 de către John Otto, denumită hemofilie de către Schonlein în 1839, pentru ca în 1953 Mikael Biggs şi Apeler să facă distincţia între entităţile hemofilice A şi B. În 1963 a fost izolat şi purificat factorul VIII, pentru ca şapte ani mai târziu să se realizeze şi izolarea factorului IX. Ambii sunt factori plasmatici ai coagulării, implicaţi direct în cascada enzimatică a formării chea-gului sangvin, absenţa sau deficitul lor soldându-se cu grave consecinţe hemoragice, în special pentru hemofilia A care reprezintă 80% din totalul hemofiliilor.
Baza ereditară a bolii
Baza ereditară a bolii este bine demonstrată astăzi. Factorul VIII – globulina antihemofilică A, o alfa 2 beta globulină cu greutatea moleculară de 190 000, este sintetizată în organism sub acţiunea unei gene producătoare localizată pe cromozomul X. Nivelul sintezei acestui factor este determinat de activitatea unei perechi de gene reglatoare situată pe cromozomii somatici. Concentraţia plasmatică a factorului VIII circulant depinde de activitatea acestor gene reglatoare, pentru că proteina sintetizată sub acţiunea acestor gene (factorul Willebrand) se cuplează cu factorul VIII formând un complex, formă sub care factorul VIII circulă la o concentraţie determinată de această proteină. În hemofilia A gena producătoare este deficitară, iar gena reglatoare este activă în exces, situaţie exact inversă în boala Willebrand, unde gena producătoare situată pe cromozomul X este normală, iar cele reglatoare sunt deficitare, şi deci proteina care trebuie să realizeze complexul funcţional este insuficientă. Consecinţa este reprezentată de manifestările hemoragice care mimează hemofilia, cunoscută sub numele de boala Willebrand.
Distribuţia severităţii hemofiliei tip A este diferită în funcţie de gradul de deficit al genei producătoare şi, de asemenea, diferă de la familie la familie:
– forma severă; concentraţia factorului VIII < 1%, reprezintă 45%
– forma medie; concentraţia factorului VIII 1- 5 %, reprezintă 40%
– forma uşoară; concentraţia factorului VIII între 5 – 20%, reprezintă 15%
– forma inaparentă sau nemanifestă clinic, a cărei incidenţă nu a fost evaluată.
Raportul cu hemofilia B (asemănătoare clinic cu hemofilia A, determinată de deficitul factorului IX – Christmas, cu transmisie legată de asemenea de cromozomul X) este de 6:1 (6 hemofilii A la un caz de hemofilie B sau boală Christmas, după cum o denumesc anglosaxonii). Factorul IX (factorul antihemofilic B) este de asemenea o globulină (alfa 1-alfa 2 globulină) cu greutatea moleculară de 50 000, sintetizată la nivelul ficatului, sinteză dependentă de vitamina K, aşa încât factorul IX este parte integrantă şi a căii extrinseci a coagulării plasmatice.
Diagnosticul
Se pune de obicei în jurul vârstei de un an (rareori mai devreme, în mod excepţional la naştere), de regulă prin manifestările hemoragice cutanate, musculare sau articulare favorizate de frecventele traumatisme ocazionate de mersul nesigur, căderile frecvente şi de lipsa de discernământ în evaluarea pericolelor caracteristice vârstei mici.
Sângerările prelungite (markerul clinic al bolii) sunt variate, dar cele mai caracteristice sunt sângerările articulare, care de fapt şi semnează prognosticul tardiv al bolii, prin disabilităţile motorii generate. Se adaugă sângerările subcutanate, musculare şi viscerale a căror frecvenţă este variabilă în funcţie de vârstă, activitate şi gradul de discernământ. Sângerările articulare şi disabilităţile secundare artrozelor hemofilice (o transformare colagenică şi cartilaginoasă a sinovialei articulaţiei în cauză) sunt markerii tardivi ai bolii, prevenţia lor neputându-se face decât prin profilaxia sângerărilor articulare, care afectează în special articulaţiile mari (genunchi, gleznă, cot, şold, umăr, pumn) şi mai puţin pe cele mici. Există astăzi criterii de apreciere a gradului de afectare articulară în funcţie de care se apreciază gradul dizabilităţii, nivelul funcţional al articulaţiei şi modalităţile de protezare.
Terapia – substituţia cu factor VIII
Terapia modernă este cea de substituţie cu factor VIII, devenită posibilă pe plan mondial din anii ‘70 iar în ţara noastră după 1990, la început sporadic, iar din 1998 ca program naţional. Până în 1990 nu s-a putut vorbi de profilaxie, ci doar de tratamentul episodului hemoragic acut, care consta în administrarea de plasmă proaspătă sau plasmă liofilizată, crioprecipitat sau complex protrombinic purificat. Utilizarea acestor preparate se practică, pe alocuri, şi astăzi.
Terapia evenimentului hemoragic este astăzi bine codificată şi la îndemâna clinicianului, constând în administrarea de factor VIII până la o concentraţie plasmatică de 50 – 100% (cantitate ce se calculează după formula: unităţi de administrat = nivelul dorit (50 – 100u) x G / 2). Cantitatea se calculează pentru 48 – 72 ore cu administrare iterativă la 8 – 12 ore, având în vedere că timpul de înjumătăţire al factorului VIII în sânge este de 8 – 12 ore.
Prevenție și profilaxie
Ceea ce preocupă astăzi lumea medicală este prevenţia evenimentului hemoragic, posibil prin existenţa pe piaţă a preparatelor standardizate ce pot fi administrate după scheme profilactice adaptate şi individualizate. Este un domeniu în care se investeşte enorm, pentru că profilaxia, deşi scumpă, este incomparabil mai cost-eficientă decât tratamentul episoadelor hemoragice. Menţinerea sub control a hemoragiilor are efect asupra evoluţiei bolnavului (absenţa artrozelor hemofilice) prin absenţa handicapului locomotor asociat artrozelor hemofilice.
Problema profilaxiei este intens discutată, având în vedere raportul cost-beneficiu foarte bun adus. Dincolo de aspectul medical se află impactul bolii în plan social, care este important chiar dacă se referă la un segment relativ restrâns, având în vedere incidența bolii hemofilice de 1/10.000 locuitori, mai redusă comparativ cu a altor patologii.
„Nu viaţa, ci calitatea ei contează” a fost genericul unei importante conferin-țe de hematologie desfășurate anul trecut la Atena.
Prezentările au acoperit câteva domenii deosebit de importante, vizând principiile etice ale asistenţei medicale pentru pacienţii cu hemofilie, profilaxia şi efectele ei asupra evoluţiei bolii, aspectele socio-economice în abordarea terapeutică şi profilactică a bolii, problema apariţiei şi dezvoltării anticorpilor inhibitori pentru factorul VIII (care se regăsesc la 15 – 20% dintre hemofilicii supuşi diverselor scheme profilactice), patologia cronică asociată şi aspecte legate de viaţa intimă a hemofilicului.
Principii etice în asistența medicală
În abordarea principiilor etice s-au avut în vedere unele controverse deontologice existente încă atât în percepţia publică, dar mai ales în cea a factorilor decizionali din sănătate, între care inserţia socială a hemofilicului, etica alocării resurselor financiare, accesul la tratamentul profilactic în ţările cu resurse financiare limitate, perspectiva diagnosticului prenatal în ţările în care avortul medical nu include şi hemofilia (pe lângă sindromul Down şi talasemia majoră), respectarea drepturilor omului şi ale copiilor în proiectele de cercetare, în special în ţările în curs de dezvoltare.
La ora actuală în domeniul hemofiliei utilizarea factorului VIII acoperă 93% din nevoile de îngrijiri medicale ale hemofilicului, fie că este vorba de tratament curativ sau profilactic, şi nu rămâne decât doar 7% pentru servicii medicale specializate. Se pune întrebarea: poate criza economică să justifice constrângerile financiare care limitează dreptul fundamental al hemofilicului de a avea cel mai înalt standard pentru sănătate? În acest context, de exemplu, nici descoperirile în domeniul geneticii nu justifică suprimarea dreptului la viaţă, ci, din contră, obligă societatea la asigurarea unui standard de viaţă cât mai înalt pentru membrii ei, indiferent de care este realitatea lor genetică.
Profilaxia, un maraton
Tratamentul profilactic trebuie să se extindă pe toată durata vieţii, de aici şi comparaţia cu maratonul, care a dominat spiritul conferinţei. Comparând riscurile majore care marchează evoluţia bolii cu posibilităţile terapeutice şi profilactice de astăzi, care oferă o perspectivă optimistă, profilaxia trebuie să tragă greu în balanţă dacă avem în vedere calitatea vieţii bolnavului cu hemofilie. Astfel, riscurile pe care le prezintă hemoragia acută repetată, ameninţătoare de viaţă, artropatiile cronice multiple şi progresive cu invalidităţi locomotorii grave, ca şi infecţiile transmise prin sânge şi derivate din sânge, care au marcat dintotdeauna viaţa bolnavului, au fost considerabil diminuate astăzi prin tratamentul substitutiv cu concentrat de factor VIII.
Utilizarea profilactică a acestui substitut terapeutic a demonstrat că poate asigura o viaţă perfect normală bolnavului atât în plan individual, cât şi în plan socio-profesional, cu condiţia introducerii schemei profilactice, dacă se poate, chiar înaintea primei sângerări.
Experienţa multor state care aplică la diverse niveluri profilaxia hemofiliei au raportat o îmbunătăţire considerabilă a prognosticului funcţiilor articulare cu răsunet imediat asupra calităţii vieţii, indiferent dacă este vorba de profilaxie primară (înaintea primei sângerări) sau secundară (după apariţia sângerărilor articulare), deoarece şi în cazul profilaxiei secundare progresiunea leziunilor articulare a fost vizibil diminuată.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Iunie 2011
