Pandemia de covid-19 a erodat major încrederea în vaccinare pe care oamenii o aveau anterior, astfel încât acum specialiștii sunt preocupați de prăbușirea ratelor de acoperire vaccinală, inclusiv pentru boli pentru care anterior nu se punea problema. Discutăm cu Conf. Dr. Gindrovel Dumitra, UMF Craiova, vicepreședinte SNMF și Coordonator al Grupului de Vaccinologie al SNMF, Secretar General al CMR, despre cauzele situației actuale și ce se poate face pentru îmbunătățirea acesteia.
În UE, România e pe primul loc la mortalitatea din cauze tratabile și pe locul 3 la mortalitatea din cauze prevenibile. În ce măsură prevenția și diagnosticul precoce ar putea aduce îmbunătățiri?
Absența promovării serviciilor de prevenție și indisponibilitatea unor programe de prevenție după 1989 și-au pus o amprentă adâncă în comportamentele privind păstrarea sănătății, fapt care presupune un efort uriaș de reconstrucție a procesului de conștientizare a activităților preventive.
E necesar ca acest proces să fie construit și adaptat pe nivele generaționale, astfel încât norma socială să fie reconstruită, iar prevenția să fie percepută ca atare. E posibil să fie nevoie de decenii pentru a atinge nivelele de acoperire pe vaccinare și screening similar cu țări, precum Portugalia sau Danemarca.
Datele din literatură sunt indubitabile. Instrumentele de prevenție precum vaccinarea duc la controlul, eliminarea sau eradicarea unor boli infecțioase grave. Pentru a atinge aceste obiective e nevoie de acoperiri vaccinale dependente de anumiți indicatori, precum numerele bazale de reproducere, iar România asistă neputincioasă la scăderea acestora. Screeningul, organizat sau oportunist, duce la descoperirea precoce a unor boli, poate crește morbiditatea dar cu siguranță scade mortalitatea, mai ales cea evitabilă.
Vaccinarea reprezintă un vector major în reducerea mortalității din cauze prevenibile. Care sunt patologiile în care are un rol determinant?
În primul rând sunt vizate bolile infecto‑contagioase în care transmiterea unor boli se face prin anumiți patogeni. Fie că e vorba de virusuri sau bacterii, anumiți agenți patogeni pot determina unele boli care prezintă manifestări respiratorii, digestive, neurologice, erupții cutanate, în general afectarea este sistemică, fapt care expune un copil sau chiar un adult la complicații, invaliditate sau deces. Vorbim de difterie, tetanos, tuse convulsivă, poliomielită, rujeolă, rubeolă, oreion, tuberculoză, infecțiile produse de pneumococ, meningococ, haemophilus influenzae tip b, gripa, hepatita tip B etc.
În al doilea rând vorbim deja de cancere prevenibile prin vaccinare. Este vorba de cancerele în care un rol important îl joacă infecția cu HPV (col uterin, penian, faringian, laringian, vulvar, vaginal) și hematomul malign. Tehnologia dezvoltată în ultimul timp, fie că vorbim de tehnica ARNm, fie de vaccinurile bazate pe ADN, plasmide, prezintă aplicații variate în oncologie și perspective favorabile prin aplicarea unor terapii personalizate. Este doar o problemă de timp până când vom asista la construirea de vaccinuri specifice pentru fiecare persoană cu afecțiune oncologică.
Vaccinurile și-au demonstrat utilitatea în secole; variola e deja declarată eradicată, poliomielita eliminată în majoritatea regiunilor, vorbim deja de eliminarea cancerului de col uterin, perspectivele sunt fantastice.
Sunteți coordonatorul Grupului de lucru de vaccinologie din cadrul SNMF. Care este acoperirea vaccinală în țara noastră? Pentru care sunt cele mai administrate vaccinuri? La ce tipuri de vaccinuri a scăzut cel mai mult acoperirea vaccinală?
Rapoartele INSP evidențiază acoperiri vaccinale de 50-55% pentru vaccinurile pediatrice, atunci când vorbim de evaluarea la vârsta de un an, iar până la 18 luni se recuperează până în jurul a 65%. De menționat că acoperirea vaccinală optimă e de peste 95%, și e atinsă în unele județe doar pentru vaccinarea BCG, care se face la naștere, în maternitate. Asta ne spune că atunci când se află în același loc 3 actori (vaccinul, copilul, personalul vaccinator), putem atinge țintele dorite. Practic, nici aici nu putem vorbi de acoperiri vaccinale similare cu media europeană deoarece majoritatea țărilor vestice nu mai utilizează acest vaccin, tocmai din cauza incidențelor reduse a tuberculozei în aceste țări. Din păcate, România menține încă o incidență mult crescută față de țările UE – e adevărat, în scădere – iar numărul surselor bacilifere din populație se menține încă ridicat.
Din 2023 e disponibil un mecanism compensat de procurare a vaccinurilor, care a dovedit un real succes pentru vaccinarea anti HPV, unde chiar dacă nu am atins acoperiri înalte, s-a generat un curent de acceptare a acestui vaccin astfel încât asistăm la „salvarea” unui vaccin considerat pentru multă vreme „pierdut” în țara noastră.
În 2018 am lucrat împreună la primul sondaj național de opinie, prima anchetă sociologică realizată privind reticența la vaccinare. Au fost intervievate 2.115 persoane, eșantion reprezentativ pentru populația României neinstituționalizată, de 18 ani și peste. În februarie 2019 am avut datele finale, cu exact un an înainte de declanșarea Pandemiei Covid-19 (11 martie).
Cât de mult a influențat pandemia acceptarea vaccinării post covid în țările UE și SEE? Care este impactul asupra acoperirii vaccinale? Credeți că s-ar putea ajunge cel puțin la nivelul anului 2018? În cât timp?!
Am gândit un chestionar în anii pre-pandemici, pe fondul existenței problemelor de atunci privind acceptarea vaccinării, neanticipând furtuna care avea să urmeze care a avut, paradoxal, un impact negativ asupra vaccinării. „Paradoxal” pentru că una dintre cauzele scăderii acoperirii vaccinale o reprezintă lipsa de percepție corectă a riscului, fenomen generat tocmai de succesul programelor de vaccinare. Practic, anumite boli sunt eliminate sau eradicate, iar la unele s-a reușit controlul răspândirii bolii, astfel încât noile generații nu au văzut poliomielită sau difterie. Logica ne direcționează către inutilitatea continuării vaccinării dacă ne raportăm la un beneficiu individual. În realitate, înțelegerea contextului de „herd immunity” sau imunitate colectivă, concept care ajută vaccinurile să genereze un impact important, este esențială, iar personalul medical are sarcina de a explica acest fenomen. Explicația poate funcționa doar în măsura în care există încredere în medic sau asistentă, astfel încât comportamentul indus să ducă la acceptarea și administrarea vaccinului. Pandemia a fost mai întâi un catalizator pozitiv, în prima parte populația a fost compliantă la măsurile nespecifice de limitare a răspândirii bolii, urmând ca apoi să apară fenomenul de „oboseală la complianță” și, ulterior, să se genereze chiar o reacție negativă. Practic, în timpul pandemiei s-a erodat încrederea mai întâi în clasa conducătoare, pentru ca apoi și corpul medical să sufere de acest proces. E drept, vorbim de un proces probabil catalizat de factori externi, fapt care a amplificat neîncrederea, fenomen care a atins fără discriminare și alte vaccinuri, inclusiv cele folosite de generații. Ne aflăm în proces de recuperare a acoperirilor vaccinale dar, din păcate, alți factori se suprapun, astfel încât provocările cumulează un impact important tradus prin reapariția unor epidemii cum este epidemia de rujeolă.
Medicul de familie e principalul vector în recâștigarea încrederii pacienților în conceptul „PREVENȚIE prin VACCINARE”. Câți medici de familie care nu susțin acest concept?
Un astfel de proces e important în corpul medical nu prin număr, ci prin impactul în populație. Numărul medicilor antivacciniști este redus dar, fiindcă sunt medici, sunt cei care validează teorii ale conspirației sau informații false legate de vaccinare, astfel încât impactul în populație e foarte mare. Într-o lume a controversei, mesajul unui singur medic care iese din recomandările recunoscute unanim devine interesant și generator de procese psihologice de validare a unor percepții și comportamente eronate. Nu avem cifre exacte legate de acest comportament al medicilor, dar pot afirma că în medicina de familie avem cel mai mic procent dintre toate specialitățile, tocmai datorită faptului că aproape întreaga responsabilitate a programelor de vaccinare se află în asistența medicală primară. În mod evident nu există date solide din punct de vedere științific care să pună la îndoială utilitatea vaccinării, atât din perspectiva eficacității cât și a siguranței.
Ce puteți să ne spuneți despre colaborarea interdisciplinară/ transdisciplinară privind prevenția prin vaccinare? Cum s-ar putea îmbunătăți?
Dacă în cazul unei afecțiuni acute sau cronice medicul de familie are instrumentul referirii unui pacient către medici din alte specialități, în cazul Calendarului Național de Vaccinare medicul de familie e singurul abilitat să administreze toate vaccinurile procurate prin achiziție centralizată de MS, cu excepția celor administrate în maternitate. Din această perspectivă, medicul de familie nu are la îndemână instrumental biletul de trimitere în caz de ezitare la vaccinare. Totuși, ajutorul specialităților interesate este crucial, iar recomandările medicilor pediatri e cât se poate de importante. În ceea ce privește vaccinarea adolescenților și a adulților prin noul mecanism compensat, protocoalele atribuie medicilor din toate specialitățile libertatea prescrierii, fapt care aduce un avantaj enorm pacientului care va putea obține mai multe opinii legate de vaccinare.
Având în vedere experiența dvs. vastă în cabinet, ce tip de programe naționale de prevenție credeți că s-ar putea derula eficient?
Cu siguranță programele de prevențe primară prin vaccinare au totuși cea mai mare acceptare în acest moment. Pot fi de succes însă programele de screening, în special screeningul din sfera oncologică. De altfel, programele de screening pentru cancerul colorectal par să aibă succes, iar programul de screening pentru cancer mamar ar trebui început. Programul de screening de cancer de col uterin ar trebui reinventat având în vedere lipsa de acoperire din acest moment. Destul de importantă este abordarea prin intermediul instrumentelor disponibile în contractul cadru. Prevenția este abordată prin consultația de prevenție, iar definirea acesteia reprezintă un uriaș pas înainte.
Curentul antivaccinist s-a amplificat la nivel internațional, dar mai ales în țara noastră, în timpul pandemiei Covid-19. Cât ar putea dura recâștigarea încrederii populației?
Probabil ne va trebui cel puțin un deceniu pentru a stinge efectele postpandemice. Cu siguranță e nevoie de o abordare integrată în care autoritățile de sănătate publică să monitorizeze fenomenul și să acționeze în consecință.
Ca vicepreședinte al SNMF și Secretar General al CMR, cum vedeți aplicarea unor programe de prevenție și diagnosticare precoce viabile, cuantificabile? Ce rol ar putea avea noile tehnologii și AI?
Este nevoie de instruire privind comunicarea dar și consultațiile preventive, astfel încât instrumentele contractului-cadru să fie cunoscute și aplicate adecvat. Nevoia educațională e percepută atât la nivelul medicilor în activitate, cât și la nivelul rezidenților în medicina de familie, care trebuie să achiziționeze de la bun început abilități adecvate provocărilor actuale. Tehnologia AI poate fi o soluție pentru a ajuta într-o paletă largă de aplicații, plecând de la managementul obezității și al bolilor metabolice, dar și în construirea registrelor și calculul riscurilor.
Prevenția costă întotdeauna mult mai puțin decât tratamentul, însă nu-și arată roadele pe termen scurt, de 3-4 ani. Care e viziunea dvs. privind prevenția pe termen lung?
E binecunoscut faptul că în orice program de prevenție la început vom avea mai multe cazuri depistate care vor trebui tratate pentru ca peste mai mulți ani să observăm scăderea morbidității și mortalității. Din păcate nu pot fi optimist deoarece orice program de prevenție costă. Binevenit este însă faptul că țara noastră are acces la fonduri europene, iar multe programe de prevenție care se derulează în această perioadă au o finanțare care provine de aceste surse. Este nevoie de sustenabilitate, reziliență, coerență și persistență. Pentru că ceea ce a lipsit în ultimii 20 ani o reprezintă lipsa de persistență în susținerea metodelor preventive.
