Contextul pandemic a generat luarea de măsuri fără precedent din partea autorităților în majoritatea țărilor de pe mapamond. Autoizolarea, carantinarea, restricționarea deplasărilor; închiderea școlilor, a restaurantelor; stadioanelor, a instituțiilor culturale etc. au fost măsuri care au limitat substanțial interacțiunile între oameni și au condus la schimbarea modului de viață pentru cea mai mare parte a populației.
Cum apreciați că a fost afectată sănătatea mintală a populației în perioada pandemiei, din 2020 până în prezent?
Epidemiile sau pandemiile pot sta la baza apariției unor patologii psihiatrice sau, în cazul pacienților cu diagnostic psihiatric, a unor recăderi. În contextul nou apărut la nivel mondial în 2020, este plauzibil să presupunem că populația va dezvolta tulburări psihice, generate de stresul reprezentat de pandemia de Covid-19.
Actele legislative care au reglementat acordarea asistenței medicale din momentul declarării primului caz de îmbolnăvire cu Covid-19 (26.03.2020) au fost numeroase. Astfel, Ordinul MS nr. 555/2020, în vigoare de la 7 aprilie 2020, a impus triajul epidemiologic la intrarea în unitate la nivel de cameră de gardă din fiecare spital, inclusiv în cele de psihiatrie. Odată cu instituirea stării de urgență la 16.03.2020 și mai ales prin emiterea Ordonanței Militare nr. 3 /24.03.2020 au fost luate măsuri de distanțare socială/fizică, precum interzicerea circulației persoanelor în afara locuinței fără dovadă de la angajator, permisiunea circulației persoanelor peste 65 de ani doar între 11 și 13.00 etc., care au declanșat motive în plus de stres populației generale, dar mai ales celei vârstnice. Ulterior, O.M. nr. 4/ 29.03.2020 a permis celor de peste 65 ani să-și părăsească locuința din motive medicale în afara intervalului orar stabilit anterior. Ordinul Departamentului pentru Situații de Urgență nr. 74553 din 7.04.2020 a suspendat internările non-urgențe și consultațiile din ambulatoriile integrate, inclusiv din cele psihiatrice, producând blocaje în managementul pacienților psihici și în dispensarizarea lor activă. Multe spitale, inclusiv de psihiatrie, au suferit transformări structurale prin includerea în circuitele lor a sistemului de triaj epidemiologic sau prin transformarea în totalitate sau parțială în spitale pentru tratarea pacienților cu tulburări psihice infectați cu Sars-Cov-2.
La solicitarea expresă a unor organizații medicale profesionale, inclusiv cea a psihiatrilor – Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie – Guvernul a răspuns prin HG 252/30.03.2020, prin care a decis să permită consultațiile de telemedicină (implicit de telepsihiatrie) online, în rețeaua ambulatorie. Totodată serviciile medicale s-au putut acorda fără obligativitatea utilizării cardului național de asigurări de sănătate. În momentul de față se pot prescrie psihotrope online, cu excepția substanțelor psihoactive și a derivaților de benzodiazepine (substanțe cuprinse în TAB II și TAB III a Legii nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanțelor și preparatelor stupefiante și psihotrope), adică nu se pot prescrie online acele substanțe care pot genera dependențe.
În aceste circumstanțe a devenit acută problema accesului la îngrijirile de sănătate mintală, care în țara noastră mai este încă limitat de unele bariere.
De la data de declarare a prezenței pandemiei Covid-19 (martie 2020) în teritoriul UE, implicit și în cel al României, s-a remarcat o creștere a solicitărilor de asistență medicală din partea pacienților în ambulatoriile spitalelor și în unitățile de primiri urgențe, cauzată și de creșterea prezentărilor persoanelor cu simptomatologie anxioasă și depresivă. Această simptomatologie era în majoritatea cazurilor de intensitate ușoară sau moderată, și era prezentă atât la pacienții cunoscuți cu antecedente psihiatrice, cât și la cei care au luat contact cu serviciile de psihiatrie pentru prima dată. Prin suspendarea consultațiilor care nu intrau în categoria urgențelor psihiatrice un număr foarte mare de pacienți au apelat totuși la serviciile de urgență, astfel activitatea în camera de gardă a spitalelor a fost caracterizată prin aglomerație și suprapunerea cazurilor de urgență psihiatrică (psihoze, intoxicații acute voluntare, delirium tremens) cu cele ce nu intrau în criteriile de urgență. Majoritatea acestui tip de solicitări a fost reprezentat de sindroame depresive de intensitate moderată și cu simptome somatice, sindroame anxioase, stări de stres.
Autoizolarea, carantinarea, restricționarea deplasărilor, închiderea școlilor, restaurantelor sau frica de boală au generat o creștere a cazurilor de depresie?! Considerați utilă și necesară efectuarea unei măsurători?
Încep prin a răspunde la ultima întrebare. Da, sunt necesare măsurători ale prevalenței și incidenței unor patologii specifice, în cazul nostru depresia. Din păcate, pentru aprecierea promptă a stării de sănătate mintală a populației, statisticile de morbiditate/mortalitate se comunică în România cu un decalaj de 12-18 luni, iar cele internaționale chiar de 2 ani. Totuși putem să investigăm datele DRG-urilor, care se comunică trimestrial, astfel că impactul pandemiei asupra asistenței psihiatrice poate fi evaluat prin dinamica indicatorilor de spitalizare a anumitor boli. Am să relatez în continuare dinamica spitalizărilor pentru una dintre cele mai frecvente tulburări psihice a timpurilor moderne, anume, tulburarea afectivă majoră.
Asistența psihiatrică în timpul stării de urgență a produs modificări ale indicatorilor DRG de spitalizare. Astfel, statisticile din primele trei luni din 2020 au raportat deja din martie 2020 modificări ale tuturor indicatorilor DRG, în ceea ce privește internările din spitalele publice de psihiatrie față de 2019. Indicatorii luați în calcul au fost: numărul internărilor, durata medie a internării, numărul total al zilelor de spitalizare. Statisticile s-au calculat și pe grupe de vârstă – sub 70 ani, respectiv peste 69 de ani. În timp ce la începutul anului 2020 indicatorii nu s-au modificat semnificativ, în următoarele 3 trimestre indicatorii DRG s-au modificat drastic față de 2019. Mai mult, măsura transformării unor spitale de psihiatrie din România în spitale suport Covid s-a reflectat în diferențierea în minus față de 2019 a doi indicatori DRG: numărul de pacienți internați și numărul zilelor de spitalizare. Cele mai mari diferențe pentru populația sub 70 ani s-au constatat în Trimestrul 2 și Trimestrul 4, coincizând cu valul 1, respectiv 2 al pandemiei Covid-19.
Pentru populația în vârstă (peste 69 ani) s-au observat diferențe accentuate ale indicatorilor de spitalizare, mai ales pentru numărul de internări, cu reduceri situate între 50-70%, începând cu Trimestrul 2/2020.
Tot în intervalul Trimestrul 2- Trimestrul 4 a crescut durata medie a spitalizării, mai ales la pacienții internați pe secțiile de cronici. Sintetic, cele mai evidente schimbări ale indicatorilor de spitalizare DRG din 2020 față de 2019 au fost: scăderea numărului de pacienți cu tulburări afective internați în spitalele publice, concomitent cu creșterea duratei de spitalizare a pacienților, ca dovadă a severității cazurilor internate.
După acest excurs prin datele obiective ale statisticilor aș putea să vă răspund la prima parte a acestei întrebari doar cu supoziția – plauzibilă – că întradevăr măsurile restrictive de îngrădire a libertății de mișcare, de acțiune etc. a populației au crescut incidența depresiilor (indiferent de etiologie) la toate categoriile de vârstă, doar că acest lucru va deveni vizibil prin comunicare statistică de-abia după câțiva ani.
Credeți că pandemia a generat o creștere a tulburărilor mintale grave, demență, schizofrenie etc.?
Nu cred că se va comunica în viitor o creștere dramatică a incidenței demențelor, indiferent de etiologie. Știm că demențele au un determinism predominant biologic, astfel că cercetările actuale în ceea ce privește consecințele asupra SNC al virusului SARS-CoV-2, mai ales la cazurile de Long-Covid, vor lămuri problema.
Cât privește psihozele, în principal schizofrenia, pot să mă pronunț doar asupra evoluției lor. S-a văzut că în starea de urgență s-au blocat vizitele lunare de control și prescriere a medicației antipsihotice. Urmarea a fost slaba aderență la tratament a psihoticilor, urmată de recăderi și reinternări, cu durate prelungite de spitalizare.
Cum a evoluat nivelul adicțiilor în pandemie? Ce date sunt disponibile?
Din nou avem aceeași problemă a lipsei datelor statistice pentru morbiditatea generată de adicții în cursul anului 2020. Din discuțiile cu colegii s-a desprins informația că în general la camerele de gardă s-au prezentat zilnic mai multe cazuri de sevraj la alcool sau droguri decât în anii anteriori.
Dacă într-adevăr a crescut nivelul de abuz și dependență de alcool și substanțe psihoactive în perioada pandemiei, creștere evidențiată obiectiv – prin date statistice, atunci printre cauze pot fi și restrângerea spațiului de comunicare și de activitate profesională generatoare de stres. Frica de îmbolnăvire, evenimentele negative – chiar decesul – generate de virus unor membri de familie, prieteni, apropiați, pot genera stări de anxietate care se cer a fi combătute imediat, chiar fără metode medicale, adică cu alcool și droguri.
Post pandemie evoluția comportamentului adictiv al populației României, mai ales a celei tinere, va depinde atât de resursele de aprovizionare cu drog, cât și de reușita campaniilor de informare.
În ce măsură informațiile privind boala Covid-19, de multe ori contradictorii – privind aspecte științifice, epidemiologice, terapeutice etc. – au influențat nivelul de stres?
Ne confruntăm din ce în ce mai mult cu fenomenul de contagiune psihică. Pe măsură ce pandemia Covid-19 progresează pe glob, populația României se confruntă cu frica, cu frica de îmbolnăvire, cu frica de sărăcie, cu frica de blocare a economiei, cu frica de frică… Emoțiile negative se adună în sufletele noastre pe nesimțite, pe măsură ce suntem asaltați de forțele – inconștiente? – ale contagiunii psihice. Cum să definim această nouă contagiune?! Termenul de contagiune psihologică a fost utilizat de către primul teoretician al mulţimii, Gustave Le Bon, pentru a explica preluarea spontană a unei stări emoţionale sau a unui comportament de către toţi membrii unei comunități. Se descriu două componente sau faze ale contagiunii psihice: emoția și comportamentul.
Contagiunea emoțională nu este similară cu empatia, deși se răspândesc emoții similare cu ale celorlalți, dar într-un mod inconștient, imitativ. Contagiunea emoțională nu prea are nevoie de prezența, mimica și gestica celuilalt, lucru dovedit prin propagarea ei intensă și prin rețelele de socializare. Fiind o variantă afectivă a imitației, contagiunea emoțională se răspândește prin preluarea necritică a informațiilor anxietante, a imaginilor cu oameni în suferință, a mărturiilor apropiaților celor ce au avut un sfârșit tragic. Se creează astfel, o adevărată “pandemie de panică”, ca o regresie a psihicului spre reacții infantile, absurde, iraționale chiar. Cum altfel pot avea succes si răspândire diversele teorii ale conspirației sau indicațiile neștiințifice/iraționale de tratament a bolii?!
Contagiunea comportamentală e la fel de periculoasă. În lipsa unei frâne raționale observăm apariția comportamentelor dăunătoare pentru propria persoană, pentru anturajul apropiat, pentru ceilalți oameni. Avem exemple de comportamente periculoase – nepurtarea măștii, nerespectarea distanței fizice, tratamentele neautorizate autoadministrate la domiciliu, fuga din carantină /izolare a contacților cu bolnavii, nedeclararea contactelor cu persoane infectate.
În ce măsură aceste comportamente sunt rezultatul unei informări publice irelevante din punct de vedere emoțional sau a lipsei de încredere în autorități? Am văzut recent că măsurile restrictive tot mai severe, de la un moment dat, generează un șoc emoțional populației cu un grad mărit de sugestibilitate psihică, iar neîncrederea, scenariile conspiraționiste, opoziționismul la măsurile restrictive impuse de autorități capătă o forță inimaginabilă atunci când se propagă prin rețelele sociale.
Instituțiile internaționale (ONU, OMS) au avertizat încă de la mijlocul anului 2020 asupra faptului că pandemia Covid-19 poartă odată cu ea semințele unei viitoare crize de sănătate mintală. Cu părere de rău subscriu la afirmația Devorei Kestel, expertă OMS în sănătate mintală: “Criza generată de pandemie a afectat sănătatea psihică a milioane de oameni. Pentru mulți dintre aceștia, lipsa interacțiunilor sociale a avut efecte profunde asupra sănătății mentale.”
La răspândirea neîncrederii în competența profesională a medicilor a contribuit și faptul că instituții internaționale de prestigiu (de ex. OMS) nu au știut să prezică apariția acestei pandemii, au declarat starea de pandemie cu întârziere și apoi au avut recomandări contradictorii în privința purtării măștilor. În prezent credem că o mulțime dintre dezastrele biologice pot fi zărite de la distanță. Ele nu mai sunt apariții improbabile sau de neconceput, numite ¨lebede negre¨ de Naasim Taleb, încă din 2007. Specialiștii in sănătate au dat destule semnale de avertizare în urma experiențelor cu MERS, AIRS, EBOLA! Problema viitorului este evidentă: cum să acționezi din timp pentru ca pericolele evidente să nu mai fie ignorate. Dau un singur exemplu: ÎNCĂLZIREA GLOBALĂ!
Totuși, apare o luminiță la capătul tunelului: VACCINAREA! E declarată de către autoritățile medicale naționale și internaționale drept soluția logică de ieșire din marasmul colectiv, printr-o decizie individuală de acceptare a vaccinării. Dar și această măsură profilactică logică e parazitată de contagiunea psihică atât sub forma mesajelor anti-vaxxers, cât și sub forma atitudinii de “vaccine hesitancy”.
Antivacciniștii propagă ideea că acest vaccin nu poate să confere o pavăză în calea infectării cu virusul SARS-CoV-2 care, de altfel, nici nu există pentru mulți dintre ei. O altă idee “contagioasă” folosită de ei e cea a producerii unor efecte adverse imediate, inclusiv a morților subite sau a bolilor ivite la o anumită distanță în timp la cei vaccinați.
“Vaccine hesitancy” este de fapt tot o formă de refuz, dar care folosește amânarea, reticența față de cercetările științifice, dorința de a avea mai multe date de cercetare etc.
Reticența la vaccinare e definită încă din 2019 de OMS drept una dintre cele 10 amenințări pentru sănătatea mondială. Persoanele cu cel mai mare nivel de ezitare prezintă un nivel de educație și socioeconomic scăzut, lipsa unei experiențe anterioare de vaccinare, stare bună de sănătate, nivel crescut de neîncredere în măsurile autorităților, dar și în sistemul medical, percepție scăzută a riscului de infectare și a severității bolii în caz de infectare, lipsa încrederii în companiile farmaceutice producătoare de vaccinuri.
IPSOS (companie multinațională de cercetare de piață) a efectuat un sondaj internațional înainte de începerea administrării vaccinurilor anti Covid-19 (decembrie 2020) în 28 de țări, pe 20.000 de respondenți. În România la acea dată intenția de vaccinare a fost de 57%, în media țărilor din estul Europei care nu au primit cu încredere această măsură de profilaxie pentru pandemia Covid. Repetarea survey-ului IPSOS în 2021 înregistrează doar o minimă creștere a intenției de vaccinare în România, întrucât doar 58% din populație dorea să se vaccineze în februarie 2021 față de 57% intenție de vaccinare declarată în decembrie 2020.
Motivele pentru ezitare exprimate la nivelul României cuprind: teama de reacții adverse, neîncrederea în eficiența vaccinului sau chiar teama de infectare prin intermediul vaccinului, mitul reacției la vaccin mai periculoasă decât infecția și chiar mitul modificării ADN-ului.
Se mărește aria contagiunii cu idei conspiraționiste prin atragerea oamenilor neîncrezători, indeciși, obosiți, păgubiți de actuala stare de lucruri, având în vedere că actualmente cercetările asupra vaccinurilor aprobate în lume încă nu depășește nivelul de evidență 3, cel al studiilor caz-martor (conform Oxford (UK) CEBM Levels of Evidence), astfel că dovezile științifice actuale sunt răstălmăcite și nu pot contracara presiunea emoțională a teoriilor conspiraționiste. La toate acestea au contribuit și inconsecvențele guvernanților în aplicarea măsurilor restrictive și mai ales în comunicarea lor într-o manieră comprehensibilă și empatică.
În această perioadă dificilă probabil ar fi recomandat să facem cât se poate de mult pentru prevenție. Cum pot psihiatrii și asociațiile de psihiatri să facă prevenție în actualul context?
Pentru a combate consecințele psihologice și sociale negative prezente și cele previzibile pe termen lung ale pandemiei Covid-19 profesioniștii din domeniul sănătății mintale (psihiatri, nurse de psihiatrie, asistenți sociali, psihologi clinicieni, psihoterapeuți etc.) trebuie să aplice o serie de măsuri psihoprofilactice. În mod individual fiecare psihiatru are în recomandările sale și secțiunea de psihoigienă. Poate că această secțiune ar trebui explicată în detaliu atât pacientului cu tulburare psihică, cât și familiei. Asociațiile de psihiatrie, care s-au înmulțit în ultimul deceniu, inclusiv Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie (ARPP), dezvoltă programe de prevenție primară, secundară sau terțiară.
Pentru prevenția primară unele asociații (de exemplu Alianța Română de Prevenție a sinuciderii) țin cont de acumularea de noi dovezi științifice privitoare la efectele virusului Sars-Cov-2 asupra psihicului. Deci e necesară sporirea atenției pentru păstrarea sănătății mintale în populația generală. Alte asociații au în program măsuri de recuperare a celor cu tulburări psihice cu evoluție cronică. E vorba despre pacienți cu risc de recrudescență a stărilor acute, chiar psihotice a bolilor mintale. La aceste populații se aplică măsurile specifice de prevenție secundară și terțiară. În concluzie, e nevoie de programe concrete de psihoeducație, inclusiv pentru personalul de îngrijire, completate cu campanii consistente de luptă contra factorilor favorizanți sau agravanți ai bolilor psihice (alcool, droguri).
Pandemia Covid-19, fiind o problemă de sănătate publică globală, necesită măsuri coordonate de management al cazurilor. În România pe durata pandemiei s-au putut înregistra nevoi crescute cu privire la sănătatea mintală, ceea ce a produs o suprasolicitare a resurselor disponibile de acordare a îngrijirilor de sănătate mintală. Cifrele arată că resursa umană de psihiatri din România e insuficientă, având o valoare de 11,88/ 100.000 locuitori, mult în urma majorității țărilor europene.
Cum vedeți comunicarea pe scară largă a cultivării speranței, a stării de bine, a empatiei, a știrilor pozitive?
E evident că s-a pierdut “deschiderea” relației emoționale cu populația generală. S-a pierdut momentul oportunității de explicare cu răbdare și empatie a suferinței provocate de boală, dar și a posibilităților de tratare și a consecințelor. Sunt necesare mai multe campanii educative care să explice problemele de sănătate mintală și a faptului că expunerea la traumă nu este în sine patologică, dar crește riscul pentru problemele de sănătate, în general, și pentru tulburări psihice, în special.
Avem nevoie de o alianță cu mass-media pentru că e necesară o diseminare masivă a mesajelor de renaștere a speranței. În acest sens avem exemplul unui ghid de bune practici jurnalistice în comunicarea sinuciderilor, elaborat de Alianța Română de Prevenție a Sinuciderilor (decembrie 2020).
Mesajul speranței, generator de coeziune în populație, trebuie practicat cu și mai multă convingere de către profesioniștii din sănătatea mintală, aliați cu profesioniștii din mass-media, pentru că, până la urmă, pandemia Covid-19 va trece în anii ce vin!
Ne confruntăm din ce în ce mai mult cu fenomenul de contagiune psihică.
Post pandemie este necesar să măsurăm prevalența și incidența depresiei, în special.
