Rolul sistemelor extracorporeale suportive hepatice în tratamentul insuficienţei hepatice acute

0

Insuficienţa hepatică acută (IHA) este un sindrom clinico-biologic complex caracterizat prin debutul acut al icterului şi al tulburărilor neurologice la un pacient fără o boală hepatică preexistentă, urmat de disfuncţie sau insuficienţă multiplă de organe, rapid progresivă. Prevalenţa IHA este în creştere datorită creşterii prevalenţei infecţiilor virale şi a consumului de medicamente şi toxine (paracetamol, ciuperci).

Insuficienţa hepatică acută afectează frecvent persoane tinere, anterior sănătoase, şi este asociată cu morbiditate şi mortalitate extrem de ridicate. Mortalitatea IHA variază între 40 – 95% şi este dependentă de etiologie, vârsta pacientului şi gradul encefalopatiei. În insuficienţa hepatică, acumularea de toxine s-a dovedit a fi unul dintre principalele mecanisme responsabile de dezvoltarea disfuncţiei multiple de organ: encefalopatie hepatică, edem cerebral, disfuncție renală şi circulaţie hiperdinamică cu hipotensiune.

Sistemele suportive hepatice artificiale (dializa hepatică) înlocuiesc funcţia de detoxifiere a ficatului, realizând epurarea metaboliţilor toxici solubili în apă şi a celor legaţi de albumină, care se acumulează în insuficienţa hepatică (tabel 1). Obiectivele aplicării sistemelor suportive hepatice artificiale la pacienţii cu insuficienţă hepatică acută sunt: regenerarea hepatică şi recuperarea completă fără transplant hepatic, menţinerea parametrilor clinico-biologici şi crearea unei punţi de legătură cu transplantul hepatic, recuperarea din episodul acut şi atingerea statusului pre-decompensare în cazul pacienţilor cu insuficienţă hepatică survenită pe ficat anterior bolnav.

Cele mai dezvoltate şi mai utilizate sisteme de dializă hepatică sunt Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) şi Fractionated Plasma Separation and Absorption (Prometheus).

Dializa cu albumină MARS este o tehnică de hemodializă extinsă care combină epurarea selectivă a toxinelor legate de albumină care se acumulează în insuficienţa hepatică, cu îndepărtarea toxinelor solubile în apă. Sistemul MARS utilizează o soluţie de albumină umană 20% ca dializant şi un dializor cu membrană de polisulfonă semipermeabilă. Prin contactul cu polimerii membranei, albumina dobândeşte o capacitate sporită de legare a toxinelor. Sângele pacientului intră în contact cu soluţia de albumină prin intermediul membranei şi toxinele legate de albumina serică traversează membrana şi intră în dializant, transferul făcându-se în sensul gradientului de concentraţie existent între compartimentul sanguin şi soluţia de albumină. Detoxifierea soluţiei de albumină se face on-line, cu ajutorul a două cartuşe adsorbante (un cartuş schimbător anionic şi un cartuş de cărbune activat) şi un dializor ce epurează toxinele solubile în apă, după care albumina este recirculată, intrând din nou în contact cu sângele pacientului. Acest principiu permite aplicarea tuturor opţiunilor terapeutice ale hemodializei, ca şi substituirea funcţiei de detoxifiere a ficatului.

Sistemul Prometheus este alcătuit dintr-un circuit de sânge la nivelul căruia două filtre realizează o epurare a toxinelor solubile în apă, apoi o plasmaseparare fracţionată, componentele celulare şi macromoleculele separându-se de albumină şi solvenţii cu greutate moleculară sub 250 kDa. Soluţia de albumină autologă traversează apoi un filtru din răşini neutre cu afinitate crescută pentru acizi biliari, aminoacizi aromatici şi fenoli şi un filtru de răşini schimbătoare de anioni care îndepărtează bilirubina neconjugată. După contactul cu filtrele absorbante, soluţia de albumină se reîntregeşte cu celelalte componente sangvine.

Indicaţiile aplicării dializei hepatice MARS, rezultate din studii clinice controlate randomizate, sunt: ciroza hepatică cu decompensare acută şi sindrom hepato-renal tip I (Mitzner, Liver Transplantation 2000), ciroza hepatică cu decompensare acută şi hiperbilirubinemie Heemann, Hepatology 2002), ciroza hepatică cu decompensare acută şi encefalopatie hepatică gradul III/IV (Hassanein, Hepatology 2007), insuficienţa hepatică acută cu instabilitate hemodinamică (Schmidt, Liver Transplantation 2001, Laleman, Critical Care 2006). Studiul RELIEF, care a fost prezentat în 2010 la congresul Asociaţiei Europene pentru Studiul Ficatului, este cel mai mare studiu de până acum în care s-a utilizat dializa MARS, înrolând 189 de pacienţi cu ciroză hepatică şi insuficienţă hepatică acută cu hiperbilirubinemie şi/sau encefalopatie şi/sau insuficienţă renală. Rezultatele au arătat o scădere semnificativă a nivelului bilirubinei şi creatininei serice şi ameliorarea encefalopatiei hepatice la pacienţii trataţi cu MARS comparativ cu pacienţii care au primit terapie medicală standard. Cu toate acestea, un efect benefic semnificativ asupra supravieţuirii nu a fost demonstrat. Un alt studiu important este studiul HELIOS, care a inclus 145 de pacienți cu ciroză şi deteriorare rapidă a funcţiei hepatice. Pacienţii au fost randomizaţi să primească fie terapie medicală standard, fie terapie medicală standard plus Prometheus. Nu au existat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte supravieţuirea la 28 de zile şi la 90 de zile în cele două grupuri, cu excepţia subgrupului de pacienţi cu sindrom hepato-renal tip I şi scor MELD > 30, la care supravieţuirea a fost semnificativ mai mare în grupul de pacienţi trataţi cu Prometheus. Studiul multicentric randomizat condus de prof. dr. Fouzi Saliba privind utilizarea MARS la pacienţii cu IHA care prezintă indicaţie de transplant hepatic în urgenţă a concluzionat că supravieţuirea la şase luni fără transplant hepatic a fost semnificativ prelungită în cazul acelor pacienţi trataţi cu cel puţin 3 şedinţe de dializă MARS.

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica,  luna Iulie – August 2011.

About Author

Prof. Dr. Mihai Voiculescu

Leave A Reply